CENTRALNY INSPEKTORAT STANDARYZACJI

Zgłoszenie towaru do oceny jakości handlowej
1. Nazwa podmiotu zgłaszającego towar do oceny
..............................................................
..............................................................
                  (miejscowość) (ulica i nr domu)
REGON ............................ NIP .......................
2. Nazwa podmiotu dokonującego obrotu z zagranicą
..............................................................
..............................................................
                        (miejscowość) (ulica i nr domu)
REGON ........................ NIP............................
3. Nazwa i rodzaj towaru
..............................................................
PCN ..........................................................
4. Ilość towaru ..............................................
5. Klasa jakości towaru ......................................
6. Rodzaj opakowania .........................................
7. Określenie kontraktu (umowy) ..............................
8. Nazwa i siedziba dostawcy lub producenta...................
9. Kraj przeznaczenia towaru..................................
10. Proponowane miejsce oceny.................................
11. Proponowana data oceny....................................
12. Imię i nazwisko osoby upoważnionej przez podmiot dokonujący obrotu za zagranicą do odbioru orzeczenia i ewentualnego wniesienia odwołania
..............................................................
13. Zgłoszenia dokonano w ....................................
            (nazwa ekspozytury, granicznego lub terenowego punktu kontroli)
dnia ................... godzina..............................

..............................................................
        (imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do zgłoszenia)