..........................., dnia .............................

Urząd Skarbowy
w ...........................................................
Wydział Podatku Dochodowego od Osób Fizycznych

Wnioskodawca:
....................................................................
....................................................................

Żądanie udzielenia informacji o zakresie stosowania przepisów podatkowych

Na podstawie art. 14 § 4 ustawy - Ordynacja podatkowa (Dz. U. nr 137, poz. 926 z późn. zm.) 
zwracam się z prośbą o udzielenie mi pisemnej informacji o zakresie stosowania przepisów 
prawa podatkowego w następującej sprawie: 
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Pragnę poinformować, że w omawianej sprawie według mnie powinny znaleźć zastosowanie następujące przepisy:....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Przepisy te rozumiem następująco:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

                                                  ................................................................
                                                         (podpis wnioskodawcy)