ZaN 	ZARZUTY OD NAKAZU ZAPŁATY 
W POSTĘPOWANIU NAKAZOWYM 
Formularz przeznaczony jest dla osób, przeciwko którym w postępowaniu cywilnym wydany został nakaz zapłaty w postępowaniu nakazowym, jeżeli pozew w sprawie wniesiono na urzędowym formularzu (art. 493 § 2 Kpc) 	
I. Sąd, przed którym toczy się postępowanie 
  
  	II. Data wpływu 
(wypełnia Sąd) 

  

III. Sygnatura akt sprawy, w której został wydany nakaz zapłaty w postępowaniu nakazowym 

IV. Data nakazu zapłaty 
  		
Część 1 – Pozwany składający zarzuty od nakazu zapłaty 	1.1. Liczba pozwanych 	  	
1. 2. Nazwa / Nazwisko, Imię (Imiona) 
    	
Miejsce zamieszkania / Siedziba i adres 	
1.3. Kraj 
A 	1.4. Kod pocztowy 	1.5. Miejscowość 
  	
	  	  	– 	  	  	  	  		
1.6.  Ulica 	1.7. Nr domu 	1.8. Nr lokalu 	
Adres dla doręczeń lub dane i adres pełnomocnika,  w razie ustanowienia 	
1.9. Nazwisko i imię pełnomocnika 
  	
1.10. Kod pocztowy 
  	1.11. Miejscowość 	
  	  	– 	  	  	  	  		
1.12. Ulica 
  	1.13. Nr domu 	1.14. Nr lokalu 	
Część 2 – Wnioski pozwanego dotyczące nakazu zapłaty 	
2. 1. Zakres wniosku o uchylenie nakazu zapłaty 	a) w całości     	b) w części      	
2.2. Określenie zaskarżonej części nakazu zapłaty 

Formularz ZaN str. 4 
Część 3 – Zarzuty i wnioski pozwanego przeciwko żądaniom zawartym w pozwie 	
3.1. Zarzuty formalne 
  	a) tak       	b) nie       	

  
    	
3.2. Zarzuty do żądań zawartych w pozwie 
  	
3.2.1. Zarzut potrącenia 	a) tak       	b) nie       	
3.2.2. Kwota przedstawiona do potrącenia 

3.2.3. Pozostałe zarzuty 	

 

   
  	
Część 4 – Koszty procesu 	
4.1. Żądanie kosztów procesu 	a) tak       	b) nie       	
4.1.1. Wysokość żądanych kosztów procesu: 	
4.1.2. W tym wynagrodzenie adwokata lub radcy prawnego: 	
Część 5 – Wnioski dowodowe 	
5.1. O przeprowadzenie dowodu 
       Jeśli „tak” należy dołączyć formularz WD 	a) tak       	b) nie       	
Formularz ZaN str. 2 
Część 6 – Inne wnioski 	

  

Część 7 – Uzasadnienie 	

  

  

Ciąg dalszy uzasadnienia na oddzielnej karcie 	

Załączniki 	

  	  	  	  	
Podpis/y pozwanego/pozwanych 
(pełnomocnika) 	  
  	
Pouczenia 	
Uwaga ! Jeżeli pismo zawierające zarzuty od nakazu zapłaty nie zostanie wniesione na prawidłowym formularzu, formularz zostanie nieprawidłowo wypełniony albo zarzuty od nakazu zapłaty nie będą mogły otrzymać prawidłowego biegu wskutek niezachowania innych warunków formalnych,  zarzuty te zostaną odrzucone bez wzywania do ich poprawienia lub uzupełnienia.  
Zasady ogólne stosowania formularza. 
I. Do pisma zwierającego zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym dołączyć należy jego odpisy i  odpisy załączników dla doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych. 
II. Formularz wypełnia się w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie. 
III. Rubrykę, w której nie wpisuje się żadnych danych, przekreśla się w sposób uniemożliwiający późniejsze dopisywanie. 	
Formularz ZaN str. 3 
IV. Jeżeli w rubryce przewidziano pola wyboru "tak" i "nie", należy dokonać wyboru zaznaczając  krzyżykiem  prostokąt  w odpowiednim polu wyboru. 
V. Wniesienie powództwa wzajemnego nie jest dopuszczalne. 
VI. Okoliczności faktyczne, zarzuty i wnioski dowodowe nie zgłoszone w zarzutach od nakazu zapłaty mogą być rozpoznawane tylko wtedy, gdy strona wykaże, że nie mogła ich powołać wcześniej lub gdy potrzeba ich powołania wynikła później. 
VII. Zarzuty można wnieść przez złożenie w biurze podawczym sądu, wymienionego w rubryce I formularza, albo przez nadanie na adres sądu w urzędzie pocztowym. Za datę wniesienia przyjmuje się datę złożenia w biurze podawczym, albo datę nadania w urzędzie pocztowym. 
  
Zasady wypełniania rubryk. 
  
1. Zarzuty od nakazu zapłaty skierować należy do sądu, który wydał zaskarżony zarzutami nakaz zapłaty w postępowaniu nakazowym. W rubryce I należy wpisać pełną nazwę sądu, do którego kieruje się zarzuty. 
2. Rubryki II nie należy wypełniać. 
3. W rubryce III należy wpisać sygnaturę akt sprawy nadaną przez sąd  i zamieszczoną w nakazie zapłaty. 
4. W rubryce IV należy wpisać datę nakazu zapłaty. 
5. Rubrykę 1.1. wypełnić należy tylko wówczas, gdy zarzuty od nakazu zapłaty wnoszone są przez więcej niż jedną osobę. Należy cyfrą oznaczyć liczbę osób wnoszących zarzuty. W przypadku, gdy zarzuty  wnoszone są przez więcej niż jedną osobę należy wypełnić odpowiednią liczbę załączników  (formularz DS), podając dane dotyczące wszystkich pozwanych wnoszących zarzuty oraz ich pełnomocników. 
6. W części 2 należy szczegółowo opisać, czy pozwany zaskarża nakaz zapłaty w całości czy w części i określić zaskarżoną część. Jeżeli zarzuty wnoszone są przez więcej niż jedną osobę każda z nich winna oddzielnie opisać w jakiej części zaskarża nakaz zapłaty, chyba że ich wnioski są  wspólne. 
7. W części  3  zgłasza się wszystkie zarzuty przeciwko żądaniom pozwu. W rubryce 3.1. zgłasza się zarzuty formalne, przez zaznaczenie pola wyboru, a rubryka poniżej służy do opisana tych zarzutów. 
8. W razie zgłoszenia zarzutu potrącenia, w części 3, w rubryce 3.2.1. w polu wyboru należy zaznaczyć wniesienie zarzutu potrącenia, a w polu 3.2.2. wpisać kwotę przedstawioną do potrącenia. 
Do potrącenia mogą być przedstawione tylko wierzytelności udowodnione dokumentami, o których mowa w art. 485 Kpc. 
9. W części 3, w rubryce 3.2. należy szczegółowo opisać czy pozwany uznaje za zasadne żądanie pozwu, czy wnosi o jego oddalenie bądź odrzucenie i w jakiej części. Jeżeli zarzuty od nakazu zapłaty są wnoszone przez więcej niż jedną osobę każda z nich winna oddzielnie opisać czy uznaje za zasadne żądanie pozwu, czy wnosi o jego oddalenie bądź odrzucenie i w jakiej części. 
10. W części 4 rubryki 4.1.1. i 4.1.2. wypełnia się, gdy zostało zgłoszone żądanie zwrotu kosztów procesu. Jednakże wypełnienie tych rubryk nie jest obligatoryjne, jeżeli powód nie jest reprezentowany przez adwokata lub radcę prawnego. 
11. Strony są obowiązane wskazywać dowody dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne. Zgłoszenie wniosku o przeprowadzenie chociażby jednego dowodu zaznacza się wyborem pola "tak" w rubryce 5.1.; w takim przypadku należy dołączyć do pisma zawierającego zarzuty, jako załącznik, odpowiednio wypełniony formularz WD. 
12. W części 6.  składa się wnioski innego rodzaju niż wymienione w rubrykach poprzednich, jak np.: 
o zwolnienie od kosztów sądowych w całości lub w części, o przyznanie adwokata (radcy prawnego) z urzędu i inne. 
13. W uzasadnieniu (część 7) pozwany powinien przedstawić wszelkie zarzuty przeciwko żądaniu pozwu, a także wszystkie okoliczności faktyczne i dowody na ich potwierdzenie. W razie zgłoszenia wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych uzasadnienie powinno zawierać oświadczenie o stanie rodzinnym pozwanego, majątku i dochodach. 
14. Pismo zawierające  zarzuty od nakazu zapłaty powinno zostać podpisane przez wszystkie osoby wnoszące zarzuty albo ich przedstawicieli ustawowych lub pełnomocników.