..............................., dnia .......................

Sąd Rejonowy
w.................................................................
Wydział Cywilny

Wierzyciel: ............................................................
                   .............................................................
                  ..............................................................

Dłużnik: ................................................................
               .................................................................
               .................................................................

Sygnatura akt .................................

Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych

Wnoszę o:
zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie o ................................................. przeciwko 
pozwanemu ..................................................................................................................................

Uzasadnienie

Mądrze uzasadnić i uprawdopodobnić, że nie jesteśmy w stanie w żaden sposób ponieść kosztów sądowych. 

Wobec powyższego wniosek jest zasadny.

........................................................
                podpis powoda