..........................., dnia .............................

Urząd Skarbowy
w ....................................................
Wydział Podatku Dochodowego od Osób Fizycznych

Wnioskodawca: ........................................
                          .........................................

Wniosek o zaniechanie w całości poboru podatku dochodowego

Wnoszę o zaniechanie w całości poboru podatku dochodowego za miesiąc ...............................
.......................................................................................................................................................

Uzasadnienie

W uzasadnieniu należy udowodnić, że pobranie podatku zagraża ważnym interesom podatnika a w szczególności jego egzystencji. Ponadto należy załączyć dowody w sprawie. 
Z wnioskiem można wystąpić gdy zobowiązanie podatkowe już istnieje 

              ................................................................................
                           (podpis wnioskodawcy)