............................, dnia ...........................

Urząd Skarbowy
w ...............................................................
Dział Podatku Dochodowego

Wnioskodawca: ........................................
                          .........................................

Wniosek o zaniechanie poboru zaliczki na podatek dochodowy

Wnoszę o zaniechanie poboru zaliczki w kwocie ...................................... zł na poczet podatku 
dochodowego za miesiąc .............................................................................

Uzasadnienie

W uzasadnieniu należy udowodnić, że pobranie podatku zagraża ważnym interesom podatnika a w szczególności jego egzystencji i jego rodziny. Ponadto należy załączyć dowody w sprawie. Z wnioskiem można wystąpić gdy zobowiązanie podatkowe już istnieje, po to by państwo odstąpiło od jego realizacji. 

                                                       ..................................................
                                                          (podpis wnioskodawcy)