.............................., dnia...............
..................................................
  imię i nazwisko, stanowisko 

                                                                                                   ..................................................
                                                                                                  ..................................................
                                                                                                  ..................................................
                                                                                                                  pracodawca

WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY
NA UŻYCIE SAMOCHODU PRYWATNEGO DO CELÓW SŁUŻBOWYCH

Proszę o wyrażenie zgody na użycie mojego prywatnego samochodu do celów służbowych.
Marka pojazdu ................................................ nr rejestracyjny ...................................................
Zamierzam się udać do .................................. w ..........................................................................
w celu ...........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                     .........................................
                                                                                              pracownik