..............................., dnia .......................

Sąd Rejonowy w.......................................
Wydział Cywilny

Wierzyciel: ............................................................
                    ............................................................
                    ............................................................

Dłużnik: ................................................................
                  .............................................................
                 ..............................................................

Sygnatura akt .................................

Wniosek o ustanowienie adwokata.

Wnoszę o:
ustanowienie dla mnie adwokata w sprawie o ............................................................................
przeciwko ....................................................................................................................................
nr sygn. .......................................................

Uzasadnienie

Sąd Rejonowy w ................................ dnia ........................................ wydał postanowienie o 
zwolnieniu mnie od kosztów sądowych ze względu na trudną sytuację materialną moją i 
mojej rodziny. Okoliczności sprawy wymagają dogłębnej znajomości prawa cywilnego oraz 
orzecznictwa Sądu Najwyższego zatem wniosek niniejszy jest zasadny.

                             ........................................................
                                           podpis powoda