................... dnia ............................

Kierownik Urzędu Rejonowego
w ...............................................

Wnioskodawca:
........................................................
zam. ...............................................

Wniosek o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu

W oparciu o przepis art. 40 ust. 1 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. o zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. nr 89, poz. 415 z późn. zm.) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu dla inwestycji pod nazwą
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................................................................
Powyższą inwestycję zamierzam realizować na będącej moją własnością nieruchomości położonej w................................................................. składającej się z działek oznaczonych w ewidencji gruntów nr .......................... o powierzchni ....................... m2 oraz nr..................... o 
powierzchni ................... m2.

.........................................................................
                          Podpis

.....................................................
Załączniki:
1. mapa terenu objętego wnioskiem
2. plan inwestycji wraz z parametrami technicznymi oraz planem zagospodarowania terenu
3. opinie dysponentów sieci wodociągowej, gazowej i elektrycznej