..........................., dnia .............................

Urząd Skarbowy
w ..............................................................
Wydział Podatku Dochodowego od Osób Fizycznych

Wnioskodawca: ........................................
                          ......................................... 

Wniosek o umorzenie zaległości podatkowej

Wnoszę o umorzenie zaległości podatkowej powstałej z tytułu...................................................
....................................................................................................................................................... 
wraz z należnymi odsetkami. Łączna kwota zaległości wraz z należnymi na dzień dzisiejszy odsetkami wynosi .................................................................................................................... zł.

Uzasadnienie

W uzasadnieniu należy przedstawić powody wystąpienia z wnioskiem. Powodem mogą być tylko ważne interesy podatnika lub interes publiczny. Ważnym interesem podatnika może być jego poważna i długotrwała choroba, bądź groźba utraty środków do życia. Przyczyny wystąpienia z wnioskiem muszą być dobrze udokumentowane. Z wnioskiem takim wystąpić można gdy zobowiązanie podatkowe stało się już zaległością . 

            .........................................................
                     (podpis wnioskodawcy)