..........................., dnia .............................

Urząd Skarbowy
w ...............................................
Wydział Podatku Dochodowego od Osób Fizycznych

Wnioskodawca: ........................................
                          .........................................

Wniosek o rozłożenie na raty zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę

Wnoszę o rozłożenie na raty zaległości podatkowej powstałej z tytułu niezapłacenia należnego podatku w ..................................................................................... płatnego w formie 
....................................... z tytułu .................................................................... wraz z należnymi odsetkami. 
Łączna kwota zaległości wraz z należnymi na dzień dzisiejszy odsetkami wynosi ............... zł.

Uzasadnienie

W uzasadnieniu należy przedstawić przyczyny  wystąpienia z wnioskiem. Zgodnie z ustawą: Ordynacja podatkowa, organ  rozłoży na raty zaległość podatkową tylko ze względu na ważny interes podatnika. Taką ważną przyczyną może być np. zagrożenie bytu podatnika na skutek terminowej zapłaty podatku, choroba podatnika itp. Należy pamiętać o udokumentowaniu tych przyczyn np. zaświadczeniami o chorobie itp. 

                        ...............................................................
                         (podpis wnioskodawcy)