WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
  
1.	Wnioskodawca 

   ...........................................................
                               (imię i nazwisko, data urodzenia)
2.	Adres zamieszkania 

   .....................................................

3.	Nazwa i siedziba zarządcy domu 

   .........................................

4.	Tytuł prawny do zajmowanego lokalu 

   .....................................

5.	Powierzchnia użytkowa lokalu 

   ...........................................

6.	Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - brak c.o.*)

7.	Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - brak c.w.*)

8.	Liczba osób w gospodarstwie domowym 

   ....................................

9.	Razem dochody członków gospodarstwa domowego 

   ...........................
                     (według deklaracji)
10.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc  .......

...........................................................
                (według okazanych dokumentów)

Potwierdzenie przez zarządcę domu danych zawartych w pkt 2-7 i 10 .........

............................................................. 

 
......................          ............................
(podpis wnioskodawcy)                (podpis przyjmującego)

_________
*) Niepotrzebne skreślić.