..........................., dnia .............................

Urząd Skarbowy
w .............................................
Wydział Podatku Dochodowego od Osób Fizycznych

Wnioskodawca:
                           ....................................................
                           ................................................... 

Wniosek o odroczenie terminu zapłaty zaliczki na poczet podatku dochodowego

Wnoszę o odroczenie terminu płatności zaliczki na poczet podatku dochodowego za miesiąc
....................................................................................................................................................

Uzasadnienie

W uzasadnieniu należy udowodnić, że pobranie zaliczki byłoby niewspółmiernie wysokie w stosunku do podatku należnego za rok podatkowy. Należy również przedstawić dowody potwierdzające ową niewspółmierność. 

                           ..................................................................
                                       (podpis wnioskodawcy)