Weksel własny "bez indosu"

.......................................               ....................................                      ....................................... 
       miejsce wystawienia                                data wystawienia                                               suma pieniężna 

......................................................... zapłacę bez protestu za ten własny weksel na zlecenie 
                          data płatności 

............................................................................................................... lecz nie na jej zlecenie 
               osoba na zlecenie której weksel ma być zapłacony 

sumę.............................................................................................................................................. 
                                                                               suma pieniężna słownie 

                                                                                             .......................................................... 
                                                                                                                     odręczny podpis wystawcy weksla 

                                                                                           ............................................................ 
                                                                                                                               miejsce płatności weksla