Weksel własny

............................................            ......................................            ........................................ 
       miejsce wystawienia                                 data wystawienia                                 suma pieniężna 

.................................................................................... zapłacę za ten weksel własny na zlecenie 
                                         data płatności 

...................................................................................................................................................... 
                                                  osoba na zlecenie której weksel ma być zapłacony 

sumę.............................................................................................................................................. 
                                                          suma pieniężna słownie 

                                                                      ................................................................................. 
                                                                                                         odręczny podpis wystawcy weksla 

                                                                     .................................................................................. 
                                                                                                             miejsce płatności weksla