Weksel trasowany z zakazem indosów

.......................................                  ....................................                   ....................................... 
     miejsce wystawienia                       data wystawienia                                suma pieniężna 

............................................................. zapłacę za ten weksel trasowany bez indosu na zlecenie 
                          data płatności 

....................................................................................................................................................... 
                           osoba na zlecenie której weksel ma być zapłacony 

sumę.............................................................................................................................................. 
                                                                           suma pieniężna słownie 

                                                                      ................................................................................. 
                                                                                                    odręczny podpis wystawcy weksla 

                                                                      ................................................................................. 
                                                                                                                 miejsce płatności weksla