UPOWAŻNIENIE DO UDZIAŁU I GŁOSOWANIA NA ZEBRANIU RADY NADZORCZEJ

......................., dnia .......................
Adresat:........................................

Niżej podpisany, jako mający prawo głosu członek rady nadzorczej firmy ..................................., upoważniam ........................................ jako swojego pełnomocnika do udziału i głosowania w moim imieniu na posiedzeniu rady nadzorczej podsumowującej roczną działalność firmy, a zwołanym na dzień ................................. .
Niniejsze upoważnienie traci ważność po upływie .................................... dni od daty zebrania, na które zostało udzielone. Upoważnienie może zostać w każdej chwili odwołane.

........................................
(Podpis)