UMOWA O WYKORZYSTANIE PRYWATNEGO SAMOCHODU OSOBOWEGO DO CELÓW SŁUŻBOWYCH 
 
zawarta dnia ............................................. w ............................................................... pomiędzy
.......................................................................................................................................................
zwanym dalej Pracodawcą
a
.......................................................................................................................................................
zamieszkałym w
.......................................................................................................................................................
zwanym dalej Pracownikiem.

§ 1
Pracownik oświadcza, że jest właścicielem samochodu marki ..................... o pojemności silnika ....................................... nr rejestracyjny .............................

§ 2
Strony uzgadniają warunki używania do celów służbowych samochodu określonego w § 1 .:
..............................................................................................................

§ 3
1.  W zamian za używanie samochodu prywatnego do celów służbowych w jazdach zamiejscowych pracownikowi przysługuje zwrot kosztów przejazdu za jeden kilometr przebiegu na podstawie przepisów w sprawie używania samochodów osobowych, motocykli i motorowerów do celów służbowych.
2.  Każdorazowo pracodawca określa wysokość zwrotu na podstawie polecenia wyjazdu służbowego w wysokości iloczynu przejechanych kilometrów  przez obowiązującą stawkę za jeden kilometr w myśl przepisów o których mowa w ust. 1

§ 4
Koszty, o których mowa w § 3 zostaną zwrócone Pracownikowi tylko wtedy gdy Pracodawca wyrazi zgodę na skorzystanie z prywatnego samochodu Pracownika w celu służbowym.

§ 5
Umowa zostaje zawarta na czas nieokreślony z możliwością jej rozwiązania przez strony bez wypowiedzenia.

§ 6
Zmiany do umowy wymagają aneksu w formie pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 7
W sprawach nieuregulowanych umową zastosowanie mieć będą przepisy zarządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 25.06.1996 r. w sprawie zasad ustalania oraz wysokości należności przysługujących pracownikom z tytułu podróży służbowej na obszarze kraju (M. P. nr 39 poz. 387 z puźn. zm.), rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 26.03.1998 r. w sprawie warunków ustalania i zasad zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli, motorowerów nie będących własnością pracodawcy (Dz. U. 41 poz. 239) oraz odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego.

§ 8
Umowę sporządzono w dwóch egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.

........................................................                             ...................................................
       podpis pracownika                                                       podpis pracodawcy