PROTOKÓŁ
odbioru technicznego remontu
.......................................................................................................................................................
(określenie przedmiotu remontu)
.......................................................................................................................................................
(adres)
Sporządzony dnia .................... w .................... na podstawie umowy o roboty budowlane nr .................... z dnia .................... zawartej w .................... pomiędzy:
Stroną Przekazującą zwaną dalej Wykonawcą (nazwa i adres)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................a
Stroną Odbierającą zwaną dalej Inwestorem (nazwa i adres)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
1.	Wykonawca reprezentowany przez (imię, nazwisko, funkcja)
1.1 ...........................................................................................................................................
1.2 ...........................................................................................................................................
2.	Inwestor reprezentowany przez (imię, nazwisko, funkcja)
2.1 ...........................................................................................................................................
2.2 ...........................................................................................................................................
3.	Inne osoby uczestniczące w odbiorze (imię, nazwisko, podmiot/instytucja, funkcja)
3.1	..........................................................................................................................................
3.2	..........................................................................................................................................
3.3	..........................................................................................................................................
3.4	..........................................................................................................................................
4.	Wykaz i opis wykonanych prac:
4.1	........................................................................................................................................
4.2	........................................................................................................................................
4.3	........................................................................................................................................
4.4	........................................................................................................................................
4.5	........................................................................................................................................
4.6	........................................................................................................................................
4.7	........................................................................................................................................
4.8	........................................................................................................................................
4.9	........................................................................................................................................
4.10	........................................................................................................................................
5.1.	Wykonawca wpisem do Dziennika Budowy/zawiadomieniem dokonanym w dniu .................... powiadomił Inwestora o zakończeniu remontu i zgłoszeniu gotowości do odbioru robót remontowych.
5.2.	Przedmiot umowy został* / nie został* zakończony w terminie określonym w umowie.
Ilość dni opóźnienia wynosi .................... .
5.3.	W przypadku opóźnienia podać przyczyny:
a)	powstałe z przyczyn zależnych od Wykonawcy (jakie) .................................................
b)	powstałe z przyczyn zależnych od Inwestora (jakie) ......................................................
c)	niezależne od ww. stron (jakie) ......................................................................................
5.4.	W przypadku ustalenia odpowiedzialności strony w powstaniu opóźnienia, podać ilość dni i wysokość należnych jednej ze stron kar umownych.
5.5.	Przekazany Zamawiającemu operat kolaudacyjny zawiera:
a)	oryginał dziennika budowy - tak* [jeżeli remont wymaga pozwolenia na budowę]/ nie*
b)	dokumentację powykonawczą robót objętych przedmiotem umowy wg załącznika nr 1 do niniejszego protokółu: kompletną* / niekompletną * - wymienić brakujące:
...........................................................................................................................................
c)	protokoły odbioru robót branżowych pod względem technicznym: tak* / nie* - wymienić brakujące
...........................................................................................................................................
d)	atesty na materiały, prefabrykaty lub urządzenia: tak* / nie*- wymienić brakujące:
..........................................................................................................................................
e)	wymagane przepisami, protokóły i zaświadczenia z przeprowadzonych przez Wykonawcę badań i sprawdzeń: tak* / nie * - wymienić brakujące:
...........................................................................................................................................
f)	pisemną gwarancję jakości na wykonany przedmiot umowy według załącznika nr 2 do niniejszego protokółu: tak* / nie*.
...........................................................................................................................................
g)	inne (podać jakie): tak* / nie*
...........................................................................................................................................
6.	Komisja w składzie obejmującym osoby wymienione w pkt 1-3 przeprowadziła odbiór techniczny robót remontowych. Po sprawdzeniu stanu wykonanych robót oraz sposobie ich wykonania Komisja stwierdziła, iż prace zostały/nie zostały* wykonane zgodnie z warunkami wyżej wymienionej umowy, przy zachowaniu obowiązujących norm technicznych. 
7.	Uwagi i zastrzeżenia Inwestora dotyczące wykonanych prac remontowych
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
8.	Uwagi i zastrzeżenia innych osób uczestniczących w odbiorze dotyczące wykonanych prac remontowych 
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
9.	Uwagi Wykonawcy
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
10.	W związku ze stwierdzeniem, że remont stanowiący przedmiot umowy nie został zakończony lub elaborat powykonawczy jest niekompletny albo stwierdzono usterki, Inwestor odmawia dokonania odbioru i przerywa spisywanie protokółu odbioru technicznego remontu oraz wyznacza nowy termin odbioru na dzień ............................. .
Do tego czasu Wykonawca własnym kosztem usunie wymienione w pkt. 7 i 8 braki*/ usterki* bez dodatkowego wzywania.
11.	*Po ustaleniu, że stwierdzone usterki* / wady* nie uniemożliwiają użytkowania przedmiotu umowy, odstępuje się od ich usunięcia i obniża się wynagrodzenie o kwotę:
................................................................................................................................................
(podać wielkość kwoty i podstawę jej wyliczenia)
12.	Okres gwarancji jakości ustala się na .................... miesięcy od daty podpisania niniejszego protokółu.*
13.	Uprawnienia Inwestora z tytułu rękojmi za wady fizyczne robót wygasają po upływie .................. miesięcy od dnia podpisania niniejszego protokółu.
14.	Przeglądy w okresie gwarancji jakości będą zwoływane przez Inwestora corocznie począwszy od .................. .
15.	W okresie rękojmi do dnia .................. zostanie na wniosek Inwestora zwołany ostateczny odbiór techniczny remontu.
16.	Odbiór ostateczny remontu będzie polegał na ocenie robót związanych z usunięciem wad zaistniałych w okresie gwarancyjnym.
Na tym protokół zakończono i podpisano.
Wykonawca
1.	....................................
2.	....................................
Inwestor
1.	....................................
2.	....................................
Inne osoby uczestniczące w przekazaniu
1.	....................................
2.	....................................
3.	....................................
4.	....................................
Przypisy:
Na kształt protokołu wpływ posiada okoliczność czy wykonywany remont wymaga pozwolenia na budowę, czy też jest z takiego obowiązku zwolniony.
"Remontem", w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jedn. Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 z późn. zm.) - dalej pr. bud., jest wykonywanie w istniejącym obiekcie budowlanym robót budowlanych polegających na odtworzeniu stanu pierwotnego, a niestanowiących bieżącej konserwacji, przy czym dopuszcza się stosowanie wyrobów budowlanych innych niż użyto w stanie pierwotnym. Człon: "przy czym dopuszcza się stosowanie wyrobów budowlanych innych niż użyto w stanie pierwotnym" został dodany do definicji remontu w 1999 r. Zmiana taka była reakcją na wcześniejsze kontrowersje w rozgraniczaniu remontu od modernizacji (która do 1997 r. była elementem definicji budowy) i inwestycji, szczególności ze względu na skutki podatkowe i obowiązek uzyskania pozwolenia na budowę.
Wymaganie "odtworzenia stanu pierwotnego" oznacza, że w wyniku remontu nie może powstać nowy obiekt o innych parametrach technicznych, niż obiekt pierwotny. Innymi słowy, musi to być ten sam budynek, o tym samym rozmiarze i położeniu (por. wyrok NSA z dnia 27 października 2004 r., sygn. SA/Rz 2137/2002, ONSAiWSA 2005/5 poz. 106). Pojęcie remontu nie może być zatem rozszerzane na sytuacje polegające na odbudowie czy też przebudowie obiektu budowlanego, o jakiej mowa art. 3 pkt 6 ustawy - Prawo budowlane (zob. wyrok NSA z dnia 17 stycznia 2008 r., sygn. II OSK 1861/2006, http://orzeczenia.nsa.gov.pl.). Przez pojęcie "bieżącej konserwacji" należy rozumieć wykonanie w istniejącym obiekcie budowlanym robót nie polegających na odtworzeniu stanu pierwotnego, ale mających na celu utrzymanie obiektu budowlanego w dobrym stanie, w celu jego zabezpieczenia przed szybkim zużyciem się, czy też zniszczeniem i dla utrzymania go w celu użytkowania w stanie zgodnym z przeznaczeniem tegoż obiektu. Bieżącą konserwacją będą prace budowlane wykonywane na bieżąco w węższym zakresie niż roboty budowlane określone jako remont (zob. wyrok WSA w Gorzowie Wielkopolskim z dnia 15 maja 2008 r. sygn. II SA/Go 36/2008, http://orzeczenia.nsa.gov.pl).