PROTOKÓŁ ODBIORU INSTALACJI PIORUNOCHRONNEJ
NR ..................../....................
Sporządzony dnia .................... w .................... pomiędzy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(nazwa i adres)
zwanym dalej Wykonawcą
a
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(nazwa i adres)
zwanym dalej Inwestorem
Przedmiot i podstawa odbioru
Sprawdzenie wykonania oraz stanu technicznego instalacji piorunochronnej w budynku:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(rodzaj budynku, charakterystyka m.in. rodzaj dachu i ścian, adres)
zgodnie z umową:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Odbioru prac dokonała Komisja w składzie:
1.	Wykonawca reprezentowany przez (imię, nazwisko, funkcja, uprawnienia)
1.1	....................................................................................................................................
1.2	....................................................................................................................................
2.	Inwestor reprezentowany przez (imię, nazwisko, funkcja, uprawnienia)
2.1	...................................................................................................................................
2.2	...................................................................................................................................
3.	Kierownik budowy (imię, nazwisko, specjalizacja, uprawnienia)
.............................................................................................................................................
4.	Kierownik robót instalacyjnych (imię, nazwisko, specjalizacja, uprawnienia)
.............................................................................................................................................
5.	Inspektor nadzoru inwestorskiego (imię, nazwisko, specjalizacja, uprawnienia)
.............................................................................................................................................
6.	Inne osoby uczestniczące w odbiorze (imię, nazwisko, podmiot/instytucja, funkcja, uprawnienia)
.............................................................................................................................................
7.	Wykaz dokumentacji technicznej dotyczącej kontrolowanej instalacji:
7.1	Pisemna gwarancja jakości wykonanej instalacji  tak/ nie*.
7.2	Protokoły kontroli poszczególnych elementów wchodzących w skład instalacji (wskazać jakie i ich ilość):
a)	............................................................................................................................
b)	............................................................................................................................
c)	............................................................................................................................
d)	............................................................................................................................
e)	............................................................................................................................
7.3	Szkic schematyczny badanej instalacji
7.4	...................................................................................................................................
7.5	...................................................................................................................................
7.6	...................................................................................................................................
7.7	...................................................................................................................................
7.8	...................................................................................................................................
7.9	...................................................................................................................................
7.10	...................................................................................................................................
8.	Charakterystyka techniczna instalacji i urządzeń będących przedmiotem kontroli (typ, rodzaj, producent, inne):
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9.	Charakterystyka podłoża stanowiącego otoczenie budynku, na którym umieszczona jest kontrolowana instalacja (rodzaj gruntu, wilgotność gruntu, inne):
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
10.	Charakterystyka pogody podczas dokonywanej kontroli (opady, temperatura, nasłonecznienie, wilgotność, inne):
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
11.	Charakterystyka techniczna urządzeń użytych do kontroli instalacji (nazwa, producent, homologacja itp.): 
1	......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2.	......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3.	......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
12.	Dokonane czynności kontrolne:
L.p.
	 Przedmiot kontroli
	 Ocena
	 Uwagi
	
1.
	 Stan techniczny widocznych części nadziemnych instalacji piorunochronnej 
	 pozytywna/negatywna*

2.
	 Stan techniczny wsporników zwodów poziomych i pionowych
	 pozytywna/negatywna*

3.
	 Stan umocowania elementów instalacji do konstrukcji budynku
	 pozytywna/negatywna*

4.
	 Stan techniczny przewodów odprowadzających i uziomów
	 pozytywna/negatywna*

5.
	 Stan połączeń zwodów pionowych z uziomem
	 pozytywna/negatywna*

6.
	 Pomiar rezystencji uziemienia 
	 pozytywna/negatywna*

7.
	 Sprawdzenie ciągłości galwanicznej
	 pozytywna/negatywna*

8.
	 Kontrola połączeń wyrównawczych
	 pozytywna/negatywna*

9.
	 Stan techniczny ograniczników przepięć
	 pozytywna/negatywna*

10.
	 Kontrola odstępów izolacyjnych
	 pozytywna/negatywna*

11.
	 
	 pozytywna/negatywna*

12.
	 
	 pozytywna/negatywna*

13.
	 
	 pozytywna/negatywna*

14.
	 
	 pozytywna/negatywna*

15.
	 
	 pozytywna/negatywna*

13.1.	Wykonawca wpisem do Dziennika Budowy/zawiadomieniem dokonanym w dniu .................... powiadomił Inwestora o zakończeniu montażu instalacji i zgłoszeniu gotowości do odbioru tych prac.
13.2.	Przedmiot umowy został* / nie został* zakończony w terminie określonym w umowie.
Ilość dni opóźnienia wynosi ....................
13.3.	W przypadku opóźnienia podać przyczyny:
a)	powstałe z przyczyn zależnych od Wykonawcy (jakie)
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b)	powstałe z przyczyn zależnych od Inwestora (jakie)
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
c)	niezależne od ww. stron (jakie)
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
13.4.	W przypadku ustalenia odpowiedzialności strony w powstaniu opóźnienia, podać ilość dni i wysokość należnych jednej ze stron kar umownych
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
14.	W wyniku przeprowadzonych oględzin i kontroli instalacji Komisja stwierdziła, przy zachowaniu obowiązujących norm technicznych:
14.1	Dodatni wynik kontroli*:
W związku z czym instalację uznaje się za wykonaną w sposób prawidłowy a jej stan techniczny za zgodny z obowiązującymi przepisami prawa. Tym samym instalację dopuszcza się do eksploatacji. 
14.2	Ujemny wynik kontroli*:
W związku z czym instalacji nie dopuszcza się do dalszej eksploatacji. 
15.	Uwagi i zalecenia:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono i podpisano.
Wykonawca
1.	..............................
2.	..............................
Inwestor
1.	..............................
2.	..............................
Kierownik budowy*
..............................
Kierownik robót instalacyjnych*
..............................
Inspektor nadzoru inwestorskiego*
..............................
Inne osoby uczestniczące w odbiorze*
1.	..............................
2.	..............................
3.	..............................
4.	..............................
5.	..............................
__________
*	niepotrzebne skreślić
Przypisy:
Przepisy Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) w ramach regulacji umowy o roboty budowlane nie przewidują dla dokonania odbioru formy protokołu. Także przepisy Prawa budowlanego (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.) nie nakładają w zasadzie obowiązku spisywania protokołu z odbioru. Zgodnie jednak z art. 3 pkt 13 Prawa budowlanego w skład dokumentacji budowy wchodzą także protokoły odbiorów częściowych i końcowych. 
Forma protokołu wykształciła się na przestrzeni lat, jest ze wszech miar pożądana zarówno z punktu widzenia wykonawcy, jak i inwestora. Zachowanie formy pisemnej ułatwia bowiem ewentualne postępowanie dowodowe w razie wystąpienia sporu na tle niewykonania lub nienależytego wykonania umowy1.
Zgodnie z § 8 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26 czerwca 2002 r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki, tablicy informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia (Dz. U. z 2002 r. Nr 108, poz. 953 z późn. zm.) protokoły związane z budową lub sporządzane w trakcie wykonywania robót budowlanych wpisuje się do dziennika budowy. Dopuszcza się także ich sporządzenie na oddzielnych arkuszach. Arkusze te należy w sposób trwały dołączyć do oryginału dziennika budowy i jego kopii lub zamieścić w oddzielnym zbiorze, dokonując w dzienniku budowy wpisu o fakcie ich prowadzenia.
Zasady odbioru prac związanych z montażem i kontrolą instalacji piorunochronnej zależą od treści zawartej umowy o wykonanie takich prac oraz od warunków technicznych jakie wymagane są dla danego rodzaju instalacji. W związku z tym, iż odbiór ten dotyczy szczególnych, specjalistycznych urządzeń dokonać go powinny osoby o odpowiednim specjalistycznym przygotowaniu, w określonym zakresie rzeczowym, przy zastosowaniu specjalistycznych urządzeń kontrolno-pomiarowych oraz skuteczną metodą2.
Prawo budowlane nie określa celu badań i sprawdzeń instalacji i urządzeń technicznych, zgodnie jednak z logiką techniczną celem tym jest zapewnienie między innymi: wymaganego stopnia bezpieczeństwa funkcjonowania określonego przepisami lub normami, spełnienia warunków zastosowania i użytkowania określonych przez producentów urządzeń, zapewnienia założonej trwałości i łatwej dostępności do konserwacji i wymiany oraz zastosowania wymaganego zabezpieczenia przed niewłaściwym użytkowaniem i dostępem osób niepowołanych3.
__________
1	J. A. Strzępka, Prawo umów budowlanych, Warszawa 2001, s. 356-357.
2	W. Korzeniewski, Kierowanie i nadzór nad budową w świetle prawa, Warszawa 2009, s. 150-151.
3	Ibidem, s. 151-152.