...................................................................

Sąd Rejonowy
Sąd Pracy w ................................

Powód: ..................................................
               .................................................
               .................................................
Pozwany: ...............................................
               .................................................
               .................................................

Pozew o zapłatę odszkodowania wskutek  wydania niewłaściwego świadectwa pracy

W imieniu własnym wnoszę o:
1. Zasądzenie od pozwanego pracodawcy na rzecz powoda kwoty w wysokości ............ zł wraz z odsetkami liczonymi od dnia zwłoki w zapłacie do dnia zapłaty. 
2. Zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda poniesionych kosztów postępowania wraz z kosztami zastępstwa. 
3. Przeprowadzenie rozprawy w razie nieobecności powoda. 
4. Wydanie wyroku zaocznego w razie zaistnienia przesłanek przewidzianych w art. 339 k.p.c.
5. Przeprowadzenie dowodów wymienionych poniżej. 

Uzasadnienie

Powód oparł pozew na art. 99 § 1 i 2 k.p. oraz następującym stanie faktycznym:
Pozwany wystawił powodowi świadectwo pracy z dnia ....................................r. , które powód 
zakwestionował z następujących powodów ................................................................................
Dowód: pismo powoda do pozwanego kwestionujące świadectwo pracy
Pozwany nie wydał zmienionego świadectwa pracy powodowi. ....................... Z tego powodu 
powód pozostał bez pracy od dnia ...................................... r. do .......................................... r. i 
wskutek tego żąda od pozwanego pracodawcy zapłaty odszkodowania za okres ....................... 
zwłaszcza że pozwany mimo wezwania do dobrowolnej zapłaty odszkodowania nie zapłacił, 
ani też nie wydał poprawionego świadectwa pracy.
Dowód: pismo powoda o odszkodowanie
W tej sytuacji pozew jest uzasadniony.

................................................................
                        Podpis powoda