Porozumienie zmieniające umowę o pracę

                                                                                            .......................................................
                                                                                                         (miejscowość, data)
zawarte dnia........................................ w ..................................................................................
pomiędzy .................................................................................................................................
                                                  (nazwa i siedziba pracodawcy)

zwanym dalej pracodawcą, reprezentowanym przez ...............................................................
...................................................................................................................................................
                                                       (imię i nazwisko, stanowisko służbowe) 

a Panem(nią) .............................................................................................................................
                                                                      (imię i nazwisko, adres)
zwanym dalej pracownikiem, o następującej treści:
z dniem ............................................................................. pracodawca i pracownik zmieniają 
umowę o pracę na mocy porozumienia stron. W miejsce dotychczasowych warunków umowy dotyczących .................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
                                                       (wyszczególnienie warunków umowy ulegających zmianie)
będą obowiązywały następujące warunki:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
                                                            (wyszczególnienie nowych warunków umowy)

W pozostałym zakresie umowa o pracę zawarta pomiędzy stronami  pozostaje bez zmian.

    ..............................................                             .......................................................
             (podpis pracownika)                                                     (pieczęć i podpis pracodawcy lub 
                                                                                                    osoby działającej w jego imieniu)