Pokwitowanie złożenia zabezpieczenia akcyzowego	
Druk ścisłego zarachowania - Seria ..............	Nr ..........................	
URZĄD CELNY	Pokwitowanie złożenia
zabezpieczenia akcyzowego	
........................................................................	Nr .....................................................	
(stempel nagłówkowy urzędu celnego)                    1	(data wydania pokwitowania)                         2	
Podmiot obowiązany do złożenia zabezpieczenia akcyzowego*:	
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................	
(imię i nazwisko albo nazwa oraz adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby)	3	
Status podmiotu obowiązanego do złożenia zabezpieczenia akcyzowego:	
							
1) podmiot
prowadzący skład
podatkowy	2) zarejestrowany
odbiorca	3) podatnik
określony w art. 13
ust. 3 ustawy	4) podatnik
określony w art. 78
ust. 1 ustawy	5) podmiot
pośredniczący	6) przedstawiciel
podatkowy	7) zarejestrowany
wysyłający	
4	
Podmiot składający zabezpieczenie akcyzowe**:	
..............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................	
(imię i nazwisko albo nazwa oraz adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby)	5	
Zabezpieczenie akcyzowe:	Kwota złożonego	
 1) generalne	 3) niższe ryczałtowe 	zabezpieczenia										zł			gr.	
 2) ryczałtowe 30 %	 4) pozostałe1)	akcyzowego:	
		słownie: ..............................................................................................	
	6	..............................................................................................................	
Termin ważności zabezpieczenia	7	
akcyzowego:	Forma zabezpieczenia akcyzowego:	
od dnia 						
do dnia						
	1. gotówka	2. czek	3. weksel
własny	4. weksel
własny
potwierdzony	5. inna	
bez terminu							
	8		9	
Rodzaj zobowiązań podatkowych objętych zabezpieczeniem akcyzowym***:	Opłata paliwowa:
 Tak	 Nie	
............................................................................................................................................
10	10a	
Uwagi2):	
11	
Potwierdzam odbiór pokwitowania:	Naczelnik Urzędu Celnego	
.............................................................................	.......................................................................................	
(imię, nazwisko, nr dok. tożsamości, data i podpis)	12	(pieczęć urzędowa lub datownik i podpis)	13	
			
* W przypadku zabezpieczenia generalnego złożonego przez przewoźnika lub spedytora należy w miejscach wykropkowanych wpisać
wyrazy „Podmioty obowiązane do złożenia zabezpieczenia akcyzowego, o których mowa w art. 65 ust. 1a pkt 2  ustawy z dnia 6 grudnia 
2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, z późn. zm.).”. 	
**Podmiot obowiązany do złożenia zabezpieczenia akcyzowego lub podmiot określony w art. 63 ust. 3 pkt 1–3 ustawy z dnia 6 grudnia
2008 r. o podatku akcyzowym. 	
*** Rodzaj zobowiązań podatkowych, określony jako przedmiot opodatkowania zgodnie z ustawą o podatku akcyzowym. 	
	_______________________________________
1) Zabezpieczenie akcyzowe złożone dla zagwarantowania pokrycia wyłącznie jednego zobowiązania podatkowego lub jednego
zobowiązania podatkowego oraz opłaty paliwowej.
2) W przypadku złożenia zabezpieczenia ryczałtowego obejmującego opłatę paliwową albo zabezpieczenia akcyzowego składanego dla
zagwarantowania pokrycia wyłącznie jednego zobowiązania podatkowego oraz opłaty paliwowej należy w szczególności umieścić w
uwagach informację o procentowym udziale części zabezpieczenia akcyzowego, której wysokość została ustalona dla pokrycia opłaty 
paliwowej do celów, o których mowa w art. 73 ust. 1b ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, w ogólnej kwocie złożonego
zabezpieczenia akcyzowego ustalonej zgodnie z § 3 rozporządzenia, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.