PEŁNOMOCNICTWO PROCESOWE DO ODBIORU PISM 
  
Ja, niżej podpisany, dnia ................................................................... udzielam pełnomocnictwa
Panu (i)..........................................................................................................................................
zamieszkałemu w.......................................................................................................................... legitymującego się dowodem osobistym seria .................nr ....................................................... wydanym przez ...........................................................................................................................
do odbioru  pism  procesowych  wysyłanych  do  mnie w związku z postępowaniem sądowym toczącym się w Sądzie Rejonowym w ................................................................ pomiędzy mną a.....................................................................................................................................................o..................................................................................................................................................... sygn. akt....................................................                          

      ...............................................................
podpis Mocodawcy