PEŁNOMOCNICTWO PROCESOWE 
  
Ja, niżej podpisany, dnia ................................................................... udzielam pełnomocnictwa Panu (i).......................................................................................................................................... zamieszkałemu w ......................................................................................................................... legitymującego się dowodem osobistym seria ....................nr .................................................... wydanym przez........................................................................................................................ do wykonywania   w  moim  imieniu  wszystkich  czynności  określonych   w  art.  91  Kodeksu postępowania cywilnego w sprawie pomiędzy mną a.................................................................................................................................................... o ................................................................................................................................................... sygn. akt .............................. w sądzie rejonowym w...................................................................

     ..........................................
podpis Mocodawcy