................................................................................................
       (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) 

.................................................................................
        (adres osoby składającej oświadczenie) 

OŚWIADCZENIE

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego, niniejszym oświadczam, że osoba, której ma być udzielone pozwolenie na stosowanie zabezpieczenia generalnego*, zabezpieczenia ryczałtowego*, dokonuje systematycznie przywozu lub wywozu towarów co najmniej od roku.

........................................................                          ...............................................................
            (miejsce i data złożenia oświadczenia)                                            (podpis osoby składającej oświadczenie) 

____________ 
* Niepotrzebne skreślić.