.........................................................................
    (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) 
................................................................
     (adres osoby składającej oświadczenie) 

OŚWIADCZENIE

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego, niniejszym oświadczam, że w stosunku do osoby, która wnioskuje o udzielenie pozwolenia na stosowanie zabezpieczenia generalnego*, zabezpieczenia ryczałtowego*, nie jest prowadzone postępowanie egzekucyjne*, upadłościowe*, likwidacyjne* lub układowe*.

           ....................................................                              ...................................................
                     (miejsce i data złożenia oświadczenia)                                         (podpis osoby składającej oświadczenie) 

__________ 
* Niepotrzebne skreślić.