...........................................................
(miejscowość i data)
............................................................
(imię i nazwisko głównego zobowiązanego)
............................................................
(nazwa i siedziba, adres zamieszkania
głównego zobowiązanego)

OŚWIADCZENIE

W związku ze złożeniem wniosku o wydanie pozwolenia na zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia przy przewozie towarów w ramach procedury tranzytu, ja, niżej podpisany, zobowiązuję się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie organu celnego, kwoty wynikającej z długu celnego, mogącego powstać z tytułu dokonywania przewozów towarów objętych procedurą tranzytu, dla której będę głównym zobowiązanym.

.............................................................................................................
                      (podpis głównego zobowiązanego złożony w obecności 
                                     funkcjonariusza celnego)

..............................................................................................................
                (potwierdzenie przez funkcjonariusza celnego wiarygodności 
                         podpisu głównego zobowiązanego)