.......................................................
(miejscowość i data)
.................................................
.........................................
        (nazwa i adres firmy 
        wystawiającej notę)
.........................................
.........................................

NOTA ODSETKOWA

Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z 10 marca 1989 r. w sprawie określenia wysokości odsetek ustawowych (Dz.. U. nr 16, poz. 84 z późn. zm.) wzywamy do uregulowania tytułem odsetek za zwłokę sumy ....................... zł (słownie: ........................... zł .................... gr.) według podanej niżej kalkulacji. Wymienioną kwotę prosimy przekazać na
nasze konto w banku ...................................................................................................................,
(nazwa banku i nr rachunku bankowego)
w ciągu 5 dni od daty otrzymania niniejszego wezwania.

Data i nr faktury	
Suma	Termin płatności	Data 
zapłaty	Zwłoka 
W dniach	Suma 
odsetek	

						

.............................................
Główny Księgowy