Warszawa, 22 lipca 2000 r.
„Omar” Sp. z o.o.
ul. Taka 3
02-122 Warszawa
NIP: 648-007-98-52 
„INKA” Sp. z o.o.
                                                                                    ul. Mokra 100  
                                                                                    02-233 Warszawa       

NOTA OBCIĄŻENIOWA nr 03/01/00

Niniejszym obciążamy Państwa kwotą ........................... zł (słownie: ........................................ ...................................... zł .................. gr.) z tytułu nie wywiązania się z § 5 pkt 2 umowy usług handlowych zawartej w dniu 10 stycznia 2000 r.
Informujemy, iż powyższa kwota zostanie potrącona z płatności za usługę handlową określoną w § 2 wspomnianej umowy.

..............................................	                                                  ......................................................
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej	                                                                          (czytelny podpis osoby  uprawnionej do do wystawienia noty obciążeniowej)	                                                                            do odebrania  noty obciążeniowej)