................................., dnia...............................

Urząd Miejski
Wydział Handlu 
Ewidencji Działalności Gospodarczej 
ul..........................................................
.............................................................

LIKWIDACJA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1. Zgłaszający likwidację: ............................................................................................................
                                                            ( nazwisko i imię, stały adres zamieszkania ) 
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Zgłaszam likwidację działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zaświadczenia nr 
.......................................................................................................................................................
Likwidacja nastąpiła z dniem: ......................................................................................................

........................................................                           ...........................................................
     ( podpis przyjmującego )                                               ( podpis zgłaszającego ) 

Do wiadomości: 
Urząd Skarbowy, 
ZUS ........................................................................................, 
W.U.S. ...................................................................................., 
a/a