Rejestr zachorowañ na choroby zawodowe i podejrzeñ o takie choroby
Nr pozycji w rejestrze .......................
1.	Imiê i nazwisko pracownika, PESEL oraz zajmowane stanowisko: ....................................
2.	Data podejrzenia zachorowania na chorobê zawodow¹: ........................
3.	�ród³o bêd¹ce podstaw¹ podejrzenia zachorowania na chorobê zawodow¹: ............................
4.	Rodzaj choroby zawodowej, której podejrzenie wyst¹pi³o: ..................................
5.	Przebieg pracy zawodowej pracownika: ....................................
6.	Opis zagro¿eñ zawodowych na zajmowanym stanowisku oraz w œrodowisku pracy: ..........................
7.	Decyzja Pañstwowej Inspekcji Sanitarnej o chorobie zawodowej nr ............, data i treœæ decyzji: ........................
8.	Przebieg pracy zawodowej pracownika po stwierdzeniu choroby zawodowej: ..........................
9.	Zagro¿enia zawodowe wystêpuj¹ce w pracy: ......................
10.	Skutki choroby zawodowej: .......................
11.	Data wys³ania zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej do Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr. J. Nofera w £odzi oraz w³aœciwego organu Pañstwowej Inspekcji Sanitarnej: ...................
12.	Inne uwagi i wnioski: ......................
	........................................................
	(podpis pracodawcy lub innej osoby
	upowa¿nionej przez pracodawcê)