POTWIERDZENIE POBYTU SŁUŻBOWEGO*)
(podać daty przybycia i wyjazdu oraz liczbę
noclegów bezpłatnych lub tańszych niż ryczałt).
Adnotacje te zaopatrzyć pieczęcią i podpisem		
	pieczątka instytucji			
	POLECENIE WYJAZDU			
						
	SŁUŻBOWEGO Nr					
						
	na wezwanie - zaproszenie*)			
	nr ____________			
	z dnia __________________			
	dla _____________________________			
	imię i nazwisko			
	________________________________			
	________________________________			
	stanowisko służbowe nr leg.			
	do______________________________			
	________________________________			
	________________________________			
	na czas od __________do___________			
	w celu __________________________			
	________________________________			
	________________________________			
	________________________________			
	________________________________			
				
	środki lokomocji			
	________________________________			
	________________________________			
	_____________	______________			
	data	podpis zlec. wyjazd.			
	Proszę o wypłacenie zaliczki w kwocie zł ______________ słownie zł ____________________		
	___________________________________________________________________________		
	na pokrycie wydatków zgodnie z poleceniem wyjazdu służbowego nr ____________________		
		__________________________		
		podpis delegowanego		
	Zatwierdzono na zł ___________ słownie zł ________________________________________		
	do wypłaty z sum ____________________	Konto	Nr dowodu		
		Wn	Ma			
	Część	Dział	Rozdz.	§	Poz.			
						______________	_____________________________		
	*) niepotrzebne skreślić	data	podpisy zatwierdzających		

				
	RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓŻY		
	Wymienić środek lokomocji, klasę, rodzaj biletu (bezpłatny, ulgowy, normalny). Przy podróżach pieszych, furmanką oraz
przy użyciu własnych środków lokomocji (rower, samochód, motocykl) podać również ilość km i stawkę za 1 km*).	WYJAZD	PRZYJAZD	Środki lokomocji*)	Koszty przejazdu		
		miejscowosć	data	godz.	miejscowość	data	godz.		zł		

											

											
											
		R-k sprawdzono pod względem
formalnym rachunk.	Ryczałty za dojazdy			
			Razem przejazdy, dojazdy			
		________________	_________________	Diety			
		data	podpis				
		Zatwierdzono na zł ________________________	Noclegi wg rachunków			
		zł ______________________________________	Noclegi - ryczałt			
			Inne wydatki wg załączników			
		do wypłaty z sum __________________________	Słownie złotych	_________________	Ogółem			
		______	Część	Dział	Rozdz.	§	Poz.		_________________				
		data							_________________				
		________________________________________		_________________				
		podpisy zatwierdzających						
		Kwituję odbiór zł __________________________	Załączam	Pobr. zaliczkę			
		zł ______________________________________	___________	do wypłaty - 
- zwrotu			
			dowodów				
			Niniejszy rachunek przedkładam		
		________________________________________			
		______________	______________	______________	____________		
		data	podpis	data	podpis		
			
		Zaliczkę w kwocie zł _______________________ zł ___________________________________		
		______________________________________________________________________________		
		otrzymałem i zobowiązuję się rozliczyć z niej w terminie 7 dni po zakończeniu podróży
upoważniając równocześnie zakład pracy do potrącenia kwoty nie rozliczonej zaliczki
z najbliższej wypłaty wynagrodzenia.		
				
	____________________________	______________________________		
	imię i nazwisko delegowanego	data i podpis delegowanego