A. Opis stanowisk pracy
Należy dokładnie opisać stanowisko pracy z uwzględnieniem m.in.: pomieszczenia pracy, technicznych środków ochrony	
B. Lokalizacja stanowiska pracy
Stanowiska pracy zlokalizowane są w: ....................................................................	
C. Faza użytkowania
Wykonywanie prac w jednozmianowym 8-godzinnym systemie pracy lub innym – należy wskazać właściwy system pracy ...............................	
D. Granice obiektu
.........................................................................................	
E. Wykonywane czynności oraz sposób i czas ich wykonywania	
1.	Przygotowanie stanowiska pracy – według potrzeb	
2.	Przemieszczanie się po wyznaczonym rejonie – według potrzeb	
3.	..............................................................................	
F. Stosowane materiały i środki pracy	
1.	..............................................................................	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
G. Osoby pracujące na stanowisku	
1.	..............................................................................	
H. Wymagany poziom wykształcenia, doświadczenia i zdolności pracownika oraz wymagane uprawnienia	
1.	Przygotowanie ogólne – wykształcenie zawodowe techniczne, średnie	
2.	Szkolenia z zakresu bhp – instruktaż ogólny, instruktaż stanowiskowy, szkolenie podstawowe, okresowe	
3.	Badania lekarskie – wstępne – okresowe – kontrolne (w przypadku zwolnienia lekarskiego powyżej 30 dni) – psychotechniczne (kierowca)	
4.	..............................................................................	
5.	..............................................................................	
I. Inne wymagania dotyczące osób zatrudnionych na stanowisku pracy – np. młodociani (uczniowie, praktykanci), osoby niepełnosprawne itp.	
1.	Młodociani – zastosowanie mają przepisy Kodeksu pracy oraz regulaminu pracy	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
J. Inne osoby narażone na ryzyko	
1.	Współpracownicy	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
K. Niedogodności i niebezpieczne zdarzenia wykryte w czasie dotychczasowej pracy – wypadki i choroby zawodowe	
1.	Nie było niebezpiecznych zdarzeń	
2.	Nie wystąpiły podejrzenia i zachorowania na choroby zawodowe	
3.	..............................................................................	
L.	Podstawowe procedury bezpieczeństwa - należy wymienić np. wszystkie obowiązujące instrukcje stanowiskowe,
zasady wykonywania czynności pracy itp.	
1.	..............................................................................	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
M. Wybrane akty prawne	
1.	ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.)	
2.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.)	
3.	rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. Nr 180, poz. 1860 z późn. zm.)	
4.	rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.)	
5.	rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 30 października 2002 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy (Dz. U. Nr 191, poz. 1596 z późn. zm.)	
6.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 marca 2000 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy ręcznych pracach transportowych (Dz. U. Nr 26, poz. 313 z późn. zm.)	
7.	rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 28 marca 2013 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy urządzeniach i instalacjach energetycznych (Dz. U.  poz. 492)   	
8.	rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 lipca 2003 r. w sprawie warunków technicznych dozoru technicznego w zakresie eksploatacji niektórych urządzeń ciśnieniowych (Dz. U. Nr 135, poz. 1269)	
9.	rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. Nr 81, poz. 716)	
10.	..............................................................................	

N. Stosowane maszyny i urządzenia, narzędzia pracy	
1.	..............................................................................	
Karta informacji o wybranych zagrożeniach na stanowisku pracy mechanika pojazdów samochodowych
Zagrożenia	Przyczyny zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Poślizgniecie, potknięcie
i upadek na tym samym
poziomie	nierówne, śliskie powierzchnie,
wystające kable, rozlane oleje, smary
na podłodze	potłuczenia, złamania	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie
robocze, kontrola stanu technicznego	
Energia elektryczna	instalacja elektryczna, eksploatacja
urządzeń będących pod napięciem,
ładowanie akumulatora	porażenia prądem
elektrycznym, obrażenia
ciała, zgon	przestrzeganie przepisów, ochrona
przeciwporażeniowa, pomiary
instalacji, przegląd stanu technicznego
eksploatowanych maszyn i urządzeń	
Wybuch	ładowanie akumulatorów,
instalacja gazowa w samochodach
z silnikiem spalinowym	kalectwo, poparzenia
termiczne, śmierć	wzmożona uwaga podczas wykonywanych
czynności oraz przestrzeganie przepisów
i procedur	
Wymuszona pozycja ciała	praca w pozycji stojącej, siedzącej,
leżącej, w kuckach, ograniczona
przestrzeń pracy	bóle kręgosłupa	stosowanie przerw w pracy, zmiana pozycji
przy pracy, zastosowanie ergonomicznego
siedziska	
Kontakt z gorącymi
powierzchniami	gorące elementy silnika
spalinowego	poparzenia termiczne na
niewielkiej powierzchni ciała	stosowanie środków ochrony indywidualnej,
uważne wykonywanie pracy	
Kontakt z substancjami
parzącymi	kwas siarkowy z akumulatora,
ładowanie akumulatora	poparzenia chemiczne
na niewielkiej powierzchni
ciała, urazy oczu	stosowanie środków ochrony indywidualnej,
uważne wykonywanie pracy	
Ostre, szorstkie
powierzchnie i krawędzie	szorstkie powierzchnie,
ostre krawędzie, narzędzia	rany rąk, skaleczenia	wzmożona uwaga, stosowanie środków
ochrony indywidualnej	
Substancje chemiczne
– alergeny, drażniące
i parzące, trucizny	oleje silnikowe, paliwo
silnikowe, spaliny silnikowe,
obsługa akumulatora	alergie skórne, alergie
układu oddechowego,
astma, zatrucie, uszkodzenie
organów wewnętrznych
i układu nerwowego, zgon	wzmożona uwaga pod czas wykonywanych
czynności, stosowanie środków ochrony
indywidualnej, stosowanie się do instrukcji
bhp, pomiary środowiska pracy	
Wybrane zagrożenia biologiczne na stanowisku pracy mechanika pojazdów samochodowych
Zagrożenie	Przyczyna zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Grupa	Droga zakażenia	
	Przechowywanie akt	
Aspergillus fumigatus
kropidlak popielaty,
grzyby, pleśnie	zawilgocone ściany pomieszczeń
pracy, zanieczyszczenie kanałów
rewizyjnych oraz podłóg	aspergiloza płuc, astma,
alergiczny nieżyt nosa,
podrażnienia skóry	środki ochrony indywidualnej, redukcja
zapylenia, czyszczenie wentylacji,
dezynfekcja i sterylizacja	
Gr. 2, brak szczepień T, A	powietrzno-pyłowa		nie ustalono	
Mycobacterium
tuberculosis
– prątek gruźlicy	ludzie	gruźlica płuc, rzadziej innych
narządów	szczepienia ochronne, stosowanie zasad
higieny	
Gr. 3, szczepienia	powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Gr. 2, szczepienia	pokarmowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Staphlococus areus
(gronkowiec złocisty)	ludzie	zakażenie ropne, zapalenie
górnych dróg oddechowych,
alergia skórna	przestrzeganie zasad higieny, środki ochrony
indywidualnej	
Gr. 2, brak szczepień A	powietrzno-kropelkowa,
powietrzno-pyłowa,
pokarmowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Wirusy grypy	ludzie	grypa, zapalenie płuc	przestrzeganie zasad higieny, szczepienia	
Gr. 2, szczepienia	powietrzno-kropelkowa,
bezpośrednia		nie ustalono	

Karta informacji o wybranym ryzyku zawodowym na stanowisku pracy mechanika pojazdów samochodowych
Zagrożenie	Stopień szkód	Prawdopodobieństwo szkód	Ryzyko	
Poślizgnięcie, potknięcie
i upadek na tym samym
poziomie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Energia elektryczna	4	ciężkie szkody, zdarzające
się pojedyncze wypadki
śmiertelne	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	8	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie o nieruchome
przedmioty	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Ostre, szorstkie powierzchnie
i krawędzie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie, przygniecenie
przez spadające przedmioty	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu kostnego	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Obciążenia psychiczne	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Aspergillus fumigatus
kropidlak popielaty, grzyby,
pleśnie	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Mycobacterium tuberculosis
– prątek gruźlicy	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Staphlococus areus
(gronkowiec złocisty)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Wirusy grypy	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony