Zgłoszenie rejestracji odbiorników radiofonicznych i telewizyjnych albo zmiany danych		
	I. CZĘŚĆ: Wypełnia użytkownik		
																										UWAGA! Rubryki prosimy wypełniać czytelnie, pismem drukowanym		
			Rejestracja odbiorników		Zmiana danych																												
																																												
		Indywidualny numer identyfikacyjny użytkownika
(należy wypełnić w przypadku zgłoszenia zmiany danych)												ORYGINAŁ / KOPIA							
		1.1. Użytkownik (imię, nazwisko / nazwa)		

																																												
		1.2. Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres		
		1.2.1. ulica	1.2.2. nr domu		
																																												
		1.2.3. nr lokalu		1.2.4. kod pocztowy		1.2.5. miejscowość				1.2.6. M - miasto / W - wieś			
												–																															
		1.3.1. NIP/PESEL		1.3.2. rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (dotyczy cudzoziemców)*										
																		
		1.4. Adres do korespondencji (należy wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż w pkt 1.2.)		
		1.4.1. ulica		1.4.2. nr domu			
																																												
		1.4.3. nr lokalu		1.4.4. kod pocztowy		1.4.5. miejscowość				1.4.6. M - miasto / W - wieś			
												–																															
		1.5. Miejsce używania odbiorników (należy wypełnić w przypadku, gdy adres jest  inny niż w pkt 1.2.)		
		1.5.1. ulica		1.5.2. nr domu			
																																												
		1.5.3. nr lokalu		1.5.4. kod pocztowy		1.5.5. miejscowość				1.5.6. M - miasto / W - wieś			
												–																															
																																												
		1.6. Użytkownik jest (jeśli dotyczy, należy zaznaczyć znakiem „X”)	1.6.2. podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą	1.6.3. innym			
		1.6.1. osobą fizyczną używającą odbiorników radiofonicznych i telewizyjnych	 w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, sanatorium, żłobkiem, 	 podmiotem			
		 	w gospodarstwie domowym lub w samochodzie stanowiącym jej własność**,		publiczną albo niepubliczną jednostką organizacyjną systemu oświaty,				
				publiczną albo niepubliczną uczelnią, domem pomocy społecznej**,				
																																												
		1.7. Rodzaj i liczba odbiorników***
(należy wypełnić zgodnie z wyjaśnieniami na odwrocie):	1.7.1. radiofonicznych:						1.7.2. telewizyjnych:												
																																												
		1.8. Zgubienie lub zniszczenie dowodu zarejestrowania: 	1.9.  Zaprzestanie używania odbiorników – wyrejestrowanie odbiorników: 							
																																												
																														Czytelny podpis użytkownika			
		Data złożenia zgłoszenia		Adres pocztyelektronicznej ****					

																																				
	II. CZĘŚĆ: Wypełnia pracownik operatora wyznaczonego			
		Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia					 Podpis pracownika				
			Data i godzina zgłoszenia									

																																				
strona 1

		Wyjaśnienia:		
		* 	Dotyczy cudzoziemców nieprowadzących działalności gospodarczej i nieposiadających numeru PESEL.		
		** 	Zgodnie z art. 2 ust. 5 ustawy z dnia 21 kwietnia 2005 r. o opłatach abonamentowych (Dz. U. Nr 85, poz. 728, z późn. zm.)
osoby i podmioty wymienione w punktach 1.6.1.-1.6.2., niezależnie od liczby używanych odbiorników radiofonicznych
i telewizyjnych, uiszczają tylko jedną z opłat, o których mowa w art. 3 ust. 1 wyżej wymienionej ustawy, przy czym w przypadku
podmiotów wymienionych w punkcie 1.6.2. musi być spełniony warunek używania odbiorników w tym samym budynku, zespole
budynków lub w samochodach będących w używaniu tych podmiotów.		
		***	 W punktach 1.7.1-1.7.2. należy odpowiednio wpisać:		
			– jeśli „X” zaznaczono w punkcie 1.6.1. lub 1.6.2. - cyfrę 1, niezależnie od liczby używanych odbiorników danego rodzaju,
a w przypadku ich braku - cyfrę 0,		
			– jeśli „X” zaznaczono w punkcie 1.6.3. - faktyczną liczbę używanych odbiorników danego rodzaju.		
		**** 	Dotyczy rejestracji przez Internet.		
		Pouczenie:		
		1.	Operator wyznaczony zawiadamia użytkownika o nadaniu indywidualnego numeru identyfikacyjnego użytkownika:		
		–	przyjmując zgłoszenie w placówce, wydaje zawiadomienie o nadaniu tego numeru,		
		–	w przypadku złożenia zgłoszenia przesyłką listową, z wykorzystaniem strony internetowej operatora
wyznaczonego, wysyła zawiadomienie o nadaniu tego numeru przesyłką listową niebędącą rejestrowaną,
w terminie 7 dni od dnia otrzymania podpisanego zgłoszenia.		
		2.	Dowodem zarejestrowania jest zawiadomienie o nadaniu indywidualnego numeru identyfikacyjnego użytkownika.
Dowód ten użytkownik zachowuje dla celów kontroli wykonywania obowiązku rejestracji odbiorników
radiofonicznych i telewizyjnych oraz obowiązku uiszczania opłaty abonamentowej prowadzonej przez
operatora wyznaczonego.		
		3.	Użytkownik zarejestrowanych odbiorników radiofonicznych i telewizyjnych ma obowiązek niezwłocznie
powiadomić placówkę operatora wyznaczonego o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu, o zagubieniu
lub zniszczeniu dowodu zarejestrowania oraz o zaprzestaniu używania odbiorników. W takim przypadku
należy wypełnić zgłoszenie w zakresie zmiany danych po uprzednim zaznaczeniu pola „Zmiana danych”.		
		4.	Obowiązek powiadamiania operatora wyznaczonego o zmianie liczby używanych odbiorników nie dotyczy
użytkowników określonych w punktach 1.6.1. i 1.6.2.		
		Opis:		
		tło:		
		– strona 1 zgłoszenia – w kolorze jasnoniebieskim,
– strona 2 zgłoszenia – w kolorze białym,
czcionka w kolorze ciemnoniebieskim.		
strona 2