POWIADOMIENIE O ROZPOCZĘCIU DZIAŁALNOŚCI W WOLNYM OBSZARZE CELNYM
LUB SKŁADZIE WOLNOCŁOWYM	
1. Wnioskodawca	2. Organ celny	
1a. Nazwa lub imię i nazwisko	Dyrektor Izby Celnej
w	
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1c. Numer EORI	Telefon/Faks	
	P	L																	Adres e-mail	
1d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)	
 posiadam świadectwo AEO nr	 nie posiadam świadectwa AEO	
	P	L	A	E	O																
3. Numer identyfikacyjny wolnego obszaru celnego lub
składu wolnocłowego																
	P	L														
																
4. Działalność gospodarcza prowadzona w wolnym obszarze celnym lub składzie wolnocłowym	
4a. Procedury celne	4b. Rodzaj działalności	
 procedura dopuszczenia do obrotu		
 procedura uszlachetniania czynnego		
 procedura przetwarzania pod kontrolą celną		
 procedura odprawy czasowej		
 procedura wywozu		
5. Rodzaj towarów, do których odnosi się działalność gospodarcza	
Opis towarów	Status celny	
		
6. Szczegółowy opis, rodzaj i miejsce prowadzenia ewidencji	
7. Informacje dodatkowe, które mogą mieć wpływ na podjęcie decyzji w sprawie udzielenia zgody na prowadzenie
działalności w wolnym obszarze celnym lub składzie wolnocłowym	

8. Załączniki:
1)	oświadczenia wnioskodawcy sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia*;
2)	ewidencje sporządzone według wzorów stanowiących załączniki do rozporządzenia wydanego na podstawie
art. 28 ustawy z dnia 19 marca 2004 r. - Prawo celne;
3)	zezwolenie lub koncesja, w przypadku działalności, której prowadzenie wymaga zezwolenia lub koncesji.	
9. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje
wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.	
10. Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy	11. Numer wniosku	12. Miejscowość	
		13. Data	
14. *Nie dotyczy wnioskodawcy posiadającego świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy AEO, o którym mowa
w art. 14a ust. 1 rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu
wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253
z 11.10.1993, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 2, t. 6, str. 3, z późn. zm.).	
WYPEŁNIA ORGAN CELNY	
15. Na podstawie art. 172 rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 z dnia 12 października 1992 r. ustanawiającego
Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 302 z 19.10.1992, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie
specjalne, rozdz. 2, t. 4, str. 307, z późn. zm.), art. 803 i art. 804 rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia
2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego
Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie
specjalne, rozdz. 2, t. 6, str. 3, z późn. zm.) oraz art. 207 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa
(Dz. U. z 2012 r. poz. 749, z późn. zm.)
zatwierdzam prowadzenie działalności gospodarczej oraz wzory ewidencji	
16. Warunki, ograniczenia, zakazy dotyczące prowadzonej działalności
Zmiana danych, o których mowa w powiadomieniu lub załączonych dokumentach, wymaga pisemnego zgłoszenia
do organu celnego właściwego ze względu na złożenie powiadomienia, w terminie 14 dni od dnia ich powstania.	
17. Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do Dyrektora Izby Celnej, który wydał decyzję, w terminie
14 dni od dnia jej doręczenia.
Odwołanie powinno zawierać zarzuty przeciw decyzji, określać istotę i zakres żądania będącego przedmiotem
odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to żądanie.	
18. Podpis i pieczęć organu celnego	19. Numer sprawy	20. Data