Karta oceny ryzyka zawodowego
Nazwa i adres zakładu pracy	Nazwa stanowiska pracy	Nazwa komórki organizacyjnej	
Stosowane na danym stanowisku maszyny i inne urządzenia, narzędzia i materiały	Wyszczególnienie zadań wykonywanych na stanowisku pracy oraz stosowanych środków ochrony zbiorowej i indywidualnej
	Liczba osób pracujących na stanowisku	

Lp.	Czynniki środowiska pracy	Data przeprowadzonej oceny	Ocena ryzyka zawodowego	Zastosowane środki profilaktyczne zmniejszające ryzyko	

					

Ocenę przeprowadzili:
..................	.....................................	..................
data	imię i nazwisko	podpis
..................	.....................................	..................
data	imię i nazwisko	podpis
..................	.....................................	..................
data	imię i nazwisko	podpis
Podpisy osób pracujących na stanowisku pracy potwierdzające zapoznanie się z wynikami oceny ryzyka zawodowego oraz ze środkami profilaktycznymi zmniejszającymi ryzyko:
..................	.....................................	..................
data	imię i nazwisko	podpis
..................	.....................................	..................
data	imię i nazwisko	podpis
..................	.....................................	..................
data	imię i nazwisko	podpis
..................	.....................................	..................
data	imię i nazwisko	podpis
..................	.....................................	..................
data	imię i nazwisko	podpis