..................................................	......................................
(imię i nazwisko pracownika)	(miejscowość, data)
..................................................
(oznaczenie pracodawcy)
WNIOSEK
o odpracowanie czasu prywatnego wyjścia w godzinach pracy
Zwracam się z wnioskiem o odpracowanie czasu prywatnego wyjścia - mającego miejsce w dniu ...................., w godzinach od .................... do .................... - w dniu .................... w godzinach od .................... do .................... (tj. po godzinach normalnej pracy).
....................................
(podpis pracownika)