........................................
........................................
(oznaczenie pracownika)
........................................
........................................
........................................
........................................
(oznaczenie pracodawcy)
........................................
........................................
........................................
WNIOSEK
o sprostowanie świadectwa pracy
Na podstawie art. 97 § 21 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) zwracam się z wnioskiem o sprostowanie świadectwa pracy z dnia .................... r., doręczonego mi w dniu .................... r. poprzez:
1)	zmianę informacji zawartej w pkt 4a i wskazanie, że w .................... r. wykorzystałem 2 dni zamiast 4 dni urlopu na żądanie.
	........................................
	(podpis pracownika)