WNIOSEK O WYSTAWIENIE ŻĄDANIA ODWOŁANIA POLECENIA WYPŁATY WYSŁANEGO W FORMIE KOMUNIKATU SEPA CT	
WYPEŁNIA ZLECENIODAWCA	
Narodowy Bank Polski, Oddział Okręgowy w* .........................................	Data złożenia, do realizacji, żądania odwołania polecenia wypłaty:
...........................................................................................................	
		miejscowość	data	
Identyfikator nadany przez zleceniodawcę w odwoływanej dyspozycji - jeśli był wskazany (max. 35 znaków bez spacji)
...................................................................................................................................................................................................................................................	
Symbol waluty: EUR
Kwota w walucie wskazana w odwoływanej dyspozycji ..........................................................................................................................................................
Kwota słownie ...........................................................................................................................................................................................................................
Data przekazania do NBP odwoływanej dyspozycji .................................................................................................................................................................	
ZLECENIODAWCA	BENEFICJENT	
Nazwa, adres, kraj, wskazane w odwoływanej dyspozycji:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................	Nazwa, adres, kraj, wskazane w odwoływanej dyspozycji:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................	
Osoba odpowiedzialna za żądanie odwołania dyspozycji, nr tel.
.............................................................................................................		
BANK ZLECENIODAWCY	BANK BENEFICJENTA	
Nazwa banku beneficjenta i BIC wskazane w odwoływanej dyspozycji:
Narodowy Bank Polski, NBPLPLPW	Nazwa banku beneficjenta i BIC wskazane w odwoływanej dyspozycji
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................	
Numer rachunku bankowego zleceniodawcy (IBAN) wskazany
w odwoływanej dyspozycji: .................................................................
...............................................................................................................	Numer rachunku bankowego beneficjenta (IBAN) wskazany
w odwoływanej dyspozycji:........................................................................
.....................................................................................................................	
Przyczyna żądania odwołania polecenia wypłaty:**	 - podwójne wysłanie polecenia wypłaty
 - techniczne problemy skutkujące błędnym poleceniem wypłaty
 - sfałszowanie polecenia wypłaty	
Upoważniamy Oddział Okręgowy w Warszawie do obciążenia naszego rachunku prowadzonego w Oddziale Okręgowym NBP w* ..................................
nr .................................................................................................................................................................................................................................................
z tytułu kosztów banku krajowego lub banku zagranicznego, oddziału banku zagranicznego, instytucji kredytowej lub oddziału instytucji kredytowej.	
Oświadczamy, że znany jest nam "Regulamin realizacji przez Narodowy Bank Polski w obrocie zagranicznym i krajowym poleceń wypłaty
w walutach obcych i walucie krajowej oraz operacji czekowych w walutach obcych, a także skupu i sprzedaży walut obcych, dla posiadaczy
rachunków bankowych", stanowiący załącznik do uchwały nr 60/2011 Zarządu Narodowego Banku Polskiego z dnia 20 października 2011 r. (Dz. Urz.
NBP Nr 16, poz. 17) oraz przyjmujemy warunki w nim zawarte.	
	REGON	Stempel zleceniodawcy	Podpisy zleceniodawcy	

WYPEŁNIA ODDZIAŁ OKRĘGOWY w* ...............................................................	
Data przyjęcia do realizacji żądania odwołania polecenia wypłaty ...................................................................................................................................................	
Data realizacji żądania odwołania polecenia wypłaty .......................................................................................................................................................................	
Data i rodzaj otrzymanej odpowiedzi ................................................................................................................................................................................................	
Przyczyna odmowy odwołania polecenia wypłaty ............................................................................................................................................................................	
Data wysłania do zleceniodawcy .......................................................................................................................................................................................................	
Sprawdzono pod względem formalno-merytorycznym
Stempel dzienny	Stempel służbowy i podpis	
___________________________
*	Nazwa oddziału okręgowego NBP.
**	Postawić znak X w miejscu prawidłowego wyboru.