................................................................................		
.............................................................................						/			/				
(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /
(stamp of the authority accepting the application) /
(cachet de l’autorité qui reçoit la demande) / (печать органа,
принимающего заявку)		rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц	dzień/
day / jour /
день		
		(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of submission the application) / (lieu et date du
dépôt de la demande) / (место и дата составлени заявки)		
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8
Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 8
Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 8
Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 8		Fotografia /
Photo / Photo / Фото
(35 mm x 45 mm)		
WNIOSEK
О UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY
APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT
LA DEMANDE POUR LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ
ПРЕБЫВАНИЕ				
Do / to / à / для ......................................................................................................................................		
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название
органа для которого составляется заявка)		
A.	DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER
PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА 	
1.	Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:																					
	
2.	Nazwisko (nazwiska) poprzednie /
Previously used surname (surnames) / Nom
(noms) précédent(s) /
Предыдущая фамилия (фамилии):																					

	
3.	Nazwisko rodowe / Family name / Nom de
famille /Родовая фамилия:																					
	
4.	Imię (imiona) / Name (names) / Prénom
(prénoms) / Имя (имена):																					

	
5.	Imię (imiona) poprzednie / Previously used
name (names) / Prénom (prénoms) précedénts) /
Предыдущее имя (имена):																					

1	

6.	Imię ojca / Father's name / Prénom du père /
Имя отца:																					
	
7.	Imię matki / Mother's name / Prénom de la
mère / Имя матери:																					
	
8.	Nazwisko rodowe matki / Mother's maiden
name / Nom de jeune fille de la mère / Девичья 
фамилия матери:																					

9.	Data urodzenia / Date of birth / Date de
naissance / Дата рождения:					/			/				

	rok / year / année / год	miesiąc / month / mois / 
месяц	dzień / day / 
 jour / день		
	
10.	Płeć / Sex / Sexe / Пол: 			
	
11.	Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de
naissance / Место рождения:																					
	
12.	Państwo urodzenia / Country of birth /
Pays de naissance / Страна рождения:																					
	
13.	Narodowość / Nationality / Nationalité
d’origin / Национальность:																					
	
14.	Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté /
Гражданство:																					
	
15.	Stan cywilny / Marital status / État civil /
Семейное положение:																					
	
16.	Wykształcenie / Education / Education /
Образование:																					
	
17.	Rysopis / Description / Description / 
Словесный портрет: 		
	
Wzrost / Height / Taille / Рост:				cm	
	
Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux /
Цвет глаз:																					
	
Znaki szczególne / Special marks / Marques 
personelles / Особые приметы:																					
	
18.	Numer PESEL (jeśli został nadany) /
PESEL number (if applicable) / Numéro
PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если
таковой имеется):																					

19.	Numer telefonu / Telephone Number /
Numéro de téléphone / Номер телефона:																					
	
20.	Email / email / courriel / Электронная почта:																					
	
B.	MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR
DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА	
Miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of the current residence on the territory of the Republic of
Poland / Domicile actuel sur le territoire de la République de Pologne / Место пребывания на территории Республики Польша
в настоящее время:
W przypadku ubiegania się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu połączenia z rodziną cudzoziemiec wypełnia tę część jako miejsce zamierzonego
pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / In case of applying for the temporary residence permit for the purpose of family reunification
foreigner fills this part in with a place of intended stay on the territory of the Republic of Poland. / En cas de demande d'un séjour temporaire moitvée
par le regroupement familial étranger remplit cette partie comme le lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne. / В случае
ходатайствования о разрешении на временное пребывание с целью воссоединения с семьей иностранец заполняет эту часть, как место
планируемого пребывания на территории Республики Польша.	
1.	Województwo / Voivodship / Voïvodie /
Воеводство:																						
2	

2.	Miejscowość / Town (city) / Localité /
Населенный пункт: 																						
	
3.	Ulica / Street / Rue / Улица:																						
	
4.	Numer domu / House number / Numéro
du bâtiment / Номер дома:																						
	
5.	Numer mieszkania / Apartment number /
Numéro d’appartement / Номер квартиры:																						
	
6.	Kod pocztowy / Postal code / Code postal /
Почтовый индекс:			-						
	
C.	INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
/ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	
I.	Główny cel pobytu / The main purpose of stay / L’objet principal du séjour / Основная цель пребывания:
Uwaga! Należy wybrać tylko jeden cel pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / Attention! Only one purpose of stay on the
territory of the Republic of Poland shall be chosen. / Attention! Il faut choisir uniquement un seul objet du séjour sur le territoire de la République
de Pologne. / Внимание! Необходимо выбрать только одну цель пребывания на территории Республики Польша.	
1)   	wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / выполнение работы	
2)   	wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice du
travail exigéant de hautes qualités professionnelles / выполнение работы по специальности, требующей высокой квалификации	
3)   	wykonywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance of
a paid activity by a foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant étranger délégué par un
employeur étranger sur le territoire polonaise / выполнение работы иностранцем, который командирован иностранным работодателем на территорию Республики
Польша	
4)   	prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise d’activité économique / осуществление хозяйственной деятельности	
5)   	podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych studiów wyższych lub stacjonarnych studiów doktoranckich / undertaking or continuation of full-time studies or
full-time doctoral studies / entreprise ou poursuite des études supérieures à plein temps ou des études doctorales à plein temps / начало или продолжение
стационарного обучения в вузе или acпирaнтyрe	
6)   	prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych / conducting research or development / recherche scientifique ou travaux de développement / проведение
научных исследований или работ по развитию	
7)   	pobyt z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay with a citizen of the Republic of Poland / séjour avec un citoyen de la République de Pologne / пребывание
с гражданином Республики Польша	
8)   	pobyt z cudzoziemcem / stay with a foreigner / séjour avec un ressortissant étranger / пребывание с иностранцем	
9)   	okoliczności związane z byciem ofiarą handlu ludźmi / circumstances associated with being a victim of human trafficking / circonstances concernant le fait d’être
victime de la traite des êtres humains / обстоятельства, связанные с тем, что иностранец стал жертвой торговли людьми	
10)  	okoliczności wymagające krótkotrwałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / circumstances requiring a short-term stay on the territory of the
Republic of Poland / circonstances nécessitant un séjour de courte durée sur le territoire de la République de Pologne / обстоятельства, которые требуют
кратковременного пребывания на территории Республики Польшa 	
11)  	inne okoliczności (należy określić, jakie) / other circumstances (please specify) / autres circonstances (Il faut les préciser) / другие обстоятельства (cледует
пояснить цель) …………………………………………………………………………………………………………………………....…………....
………………………………………………………………………………………………………………………...............................…………….	
3	

II.	Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner’s family living on
the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne / Члены
семьи иностранца, проживающие на территории Республики Польша:	
Imię i nazwisko / Name and
surname / Nom et prénom / Имя
и фамилия	Płeć / Sex / Sexe / Пол	Data urodzenia /
Date of birth /
Date de naissance
/ Дата рождения	Stopień
pokrewieństwa /
Degree
of kinship / Niveau 
de parenté /
Степень родства	Obywatelstwo/
Citizenship/
Citoyenneté /
Гражданство	Miejsce
zamieszkania /
Place of residence /
Domicile / Место
проживания	Czy ubiega się o udzielenie
zezwolenia na pobyt
czasowy? /
Is he/she applying for a
temporary residence
permit? /
Est-ce qu’il (elle) demande
un permis de séjour
temporaire? /
Ходатайствуется ли о
предоставлении разрешения
на временное пребывание?	Czy pozostaje na
utrzymaniu
cudzoziemca?
(tak/nie) / Is he/she a
dependent of the
foreigner? (yes/no) /
Est-ce que la personne
dépend financièrement
de l'étranger?
(oui/non) / Остается
на содержании
иностранца? (да/нет)	
1.								
2.								
3.								
4.								
5.								
6.								
III.	Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner's stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour de
l'étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша:	
a)	poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire de la
République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:
(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of the stay) / (périodes et base legale de séjour) / (периоды и основание пребывания)	
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________	
b)	aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in to the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République
de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша:	
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)	
1.	Czy przebywa Pan (-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the
territory of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de la
République de Pologne? / Пребываете ли Вы на территории Республики Польша?		Tak / Yes / Oui / Да		Nie / No / Non / Нет	
	
2.	Proszę podać datę Pana (-i) ostatniego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej /
Please provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland / Indiquez la date de
la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne / Прошу обозначить дату Вашего
последнего въезда на территорию Республики Польша 					/			/				
	rok / year/ année / год	miesiąc / month / mois / месяц	dzień / day /
jour / день	
3.	Na jakiej podstawie przebywa Pan (-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay on the territory of the
Republic of Poland? / En vertu de quoi séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / На каком основании Вы пребываете в настоящее время на
территории Республики Польша? 	
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) / (обозначить знаком „X” соответствующую
графу)	
1)  ruchu bezwizowego / visafree regime / circulation sans visa / безвизового движения	
4	

2)  wizy / visa / visa / визы	
3)  zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de séjour temporaire / разрешения на временное пребывание	
4)  dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued
by other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée ou le séjour delivré par un État membre de l`espace Schengen / документа,
разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством Шенгенской зоны	
IV.	Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres
pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of stay) /
Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de
séjour) / Зарубежные поездки и пребывание иностранца вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство,
период пребывания):	
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________	
V.	Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner’s means of
subsistence / Informations sur les moyens de subsistance d’ étranger / Информация о финансовых средствах для покрытия расходов на
содержание иностранца: 	
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________	
VI.	Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance /
Informations sur l’assurance médicale d’ étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца:	
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________	
VII.	Czy jest Pan (-i) zatrzymany (-na) albo umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został
wobec Pana (-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan (-i) karę
pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec Pana (-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed in
a guarded centre or detention centre for foreigners, has any preventive measure been applied against you in the form of a ban on leaving the
country, are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre
de surveillence ou dans un centre de détention pour les étrangers, etes-vous soumis(e) à une mesure préventive sous la forme d’une interdiction
de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Являетесь ли Вы
задержаными, находитесь ли Вы в охраняемом центре или под стражей для иностранцев, была ли по отношению к Вам применена
мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбываете ли Вы наказание в виде лишения свободы, а также применено ли
по отношению к Вам временное заключение под стражу?	
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________	
VIII.	Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the
territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Были ли
Вы наказаны в судебном порядке на территории Республики Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case correspondante) / (обозначить
знаком „X” соответствующую графу)	
		Таk / Yes / Oui / Да	
5	

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? /
Quand? Pour quel acte? Quel était leverdict ? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен?	
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________	
		Nie / No / Non / Нет	
IX.	Czy toczy się przeciwko Panu (-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of
Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de
Pologne? / Ведется ли в отношении Вас уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории
Республики Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case correspondante) / (обозначить
знаком „X” соответствующую графу)	
	
		Таk / Yes / Oui / Да	
Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?	
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________	
		Nie / No / Non / Нет	
X.	Czy ciążą na Panu (-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym
zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any liabilities
resulting from verdicts of courts, resolutions or administrative decisions, including alimony, in the territory of the Republic of Poland or
abroad? / Pèsent-t-ils sur vous des obligations obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtes des tribunaux, des dispositions et
des décisions administratives, y comprise pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne au à l’ étranger? / Обременяют
ли Вас обязательства, возникающие из судебных решений, постановлений, административных решений, в том числе, алиментные
обязательства, на территории Республики Польша или за пределами этой территории?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case correspondante) / (обозначить
знаком „X” соответствующую графу)	
		Таk / Yes / Oui / Да	
Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?	
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________	
		Nie / No / Non / Нет	
D.	WZÓR PODPISU
SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ	
			
(podpis cudzoziemca) / (signature of the foreigner) / (signature de l' étranger) / (подпись иностранца)
Podpis nie może wychodzić poza ramki.
The signature may not exceed the box. / La signature ne doit pas dépasser l'encadrement. / Подпись не должна выходить за границы рамки.	
6	

E.	OŚWIADCZENIE / DECLARATION / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE	
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553,
z późn. zm.) oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the
Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended), I hereby declare that the data and information I provided in the
application are correct and truthful. / Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l'article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal
officiel n°88, article 553, tel que modifié), je déclare que les données et informations contenues dans la demande sont vraies. / Осознавая уголовную
ответственность по ст. 233 закона от 6 июня 1997 г. - Уголовный кодекс (З. В. № 88, поз. 553. с посл. изм.), заявляю, что данные и свeдeния,
содержащиеся в заявке являются достоверными.
Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje,
a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie
dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego, spowoduje odmowę udzielenia
zezwolenia lub jego cofnięcie.
I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing incorrect personal data or false information as well as making
false statements, concealing the truth, forging, altering document for the purpose of using it as an authentic one or using such document as an authentic
one in the proceedings concerning the temporary residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.
Je déclare être conscient(e) que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une
fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance de l’autorisation de résidence pour une durée déterminée, la dissimulation des faits, la
falsification ou la rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera
le refus ou l’annulation de l’autorisation.
Я осознаю, что подача заявки или приложение документов , которые содержат ложные личные данные или ложную информацию, а также если
показания в производстве по предоставлению разрешения на временное пребывание содержат ложные сведения, скрывают правду,если
подделан, изменен документ с целью использования его как аутентичного или такой документ использован как аутентичный, влечет за собой
отказ в предоставлении разрешения или его аннулирование.
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 i 6 Kodeksu karnego1).
I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 § 1 and 6 of Penal Code2).
Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 § 1 et 6 du Code pénal3).
Заявляю, что мне известно содержание статьи 233 § 1 и 6 Уголовного кодекса4)	
__________________________________
1) Art. 233 § 1 i 6 Kodeksu karnego:
„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za
fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością
karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1)	fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
2)	sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania
oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”
2) Article 233 § 1 and 6 of Penal Code: 
„Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives
false testimony or conceals the truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.
§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal
liability for false testimony or obtained a relevant pledge from the latter.
§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or
his next of kin, shall not be liable to the penalty.
§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject
to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.
§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if:
1)	the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,
2)	the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the
case.
§ 6. The provisions of § 1-3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of
obtaining a statement under the threat of penal liability.”
3) L’article 233 § 1 et 6 du Code pénal:
„Art. 233. § 1. Celui qui, en déposant un témoignage destiné à servir de preuve dans une procédure judiciaire ou une autre procédure menée sur la base
d'une loi, donne un faux témoignage ou cache la vérité, est passible d'une peine d'emprisonnement pouvant aller jusqu'à trois ans.
§ 2. La condition préalable à cette responsabilité: la personne qui recueille le témoignage, agissant dans le cadre de ses compétences, doit avertir la personne qui
témoigne de la responsabilité pénale pour faux témoignage ou doit obtenir une déclaration sous serment de la part de ce dernier.
§ 3. Celui qui, ne sachant pas son droit de refuser de témoigner ou de répondre à des questions, fait une fausse déclaration, par crainte de la responsabilité pénale
menaçant lui-même ou ses proches, n'est pas punissable.
§ 4. Celui qui, en tant qu'expert, expert judiciaire ou interprète, présente une opinion fausse ou une fausse traduction destinée à servir de preuve dans les
procédures visées au § 1, est punissable d'un emprisonnement maximal de 3 ans.
§ 5. Le tribunal peut appliquer une procédure extraordinaire de clémence, et même de renoncer à l'imposition de la peine, si:
1)	La fausse déclaration, la fausse opinion ou la fausse traduction se réfèrent à des circonstances qui ne peuvent influer sur le résultat de l'affaire,
2)	Le contrevenant a volontairement corrigé toute fausse déclaration, toute fausse opinion ou toute fausse traduction, avant même le résultat non définitif de
l'affaire.
§ 6. Les dispositions du § 1-3 et 5 s’appliquent mutatis mutandis à une personne qui a fait une fausse déclaration, si la disposition de la loi prévoit la
possibilité de recevoir une déclaration sous peine de poursuites pénales. ”
	
7	

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et
signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца:					/			/			
	rok / year / année / год	miesiąc / month / mois / месяц	dzień / day /
jour / день	
	_______________________________________________	
	(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) /
(signature – prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия) 	
Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель)	
1 ________________________________________________________________________________________________
2 ________________________________________________________________________________________________
3 ________________________________________________________________________________________________
4 ________________________________________________________________________________________________
5 ________________________________________________________________________________________________
6 ________________________________________________________________________________________________
7 ________________________________________________________________________________________________
8 ________________________________________________________________________________________________
9 ________________________________________________________________________________________________
10 ________________________________________________________________________________________________
11 ________________________________________________________________________________________________
12 ________________________________________________________________________________________________
13 ________________________________________________________________________________________________
14 ________________________________________________________________________________________________
15 ________________________________________________________________________________________________	
POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ 	
1)	Wniosek wypełnia się w języku polskim.
The application should be filled in in Polish language.
La demande doit être remplie en langue polonaise.
Заявка заполняется на польском языке.
2)	Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.
The application should be completed legibly, in printed letters written into the appropriate boxes.
La demande doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.
Заявкy нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки.
3)	Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.
All required fields should be filled in.
Il faut remplir toutes les cases demandées.	
__________________________________________________________________________________________________________________________________
4) Статья 233 § 1 и 6 – Уголовный кодекс: 
„Ст. 233. § 1. Кто, давая показания, которые могут использоваться как доказательства в судопроизводстве или в ином производстве, которое
проводится на основании закона, сообщает ложные сведения, или скрывает правду, подлежит наказанию лишением свободы на срок до 3 лет.
§ 2. Условием ответственности является, если лицо, ведущее допрос, действуя в пределах своих полномочий, предупредило лицо, дающее показания,
об уголовной ответственности за ложные показания или взяло у него обещание о даче правдивых показаний.
§ 3. Не подлежит наказанию тот, кто, не зная о праве отказа от показаний или от ответа на вопросы, дает ложное показание из-за боязни уголовной
ответственности, угрожающей ему или самым близким ему лицам.
§ 4. Кто в качестве эксперта, специалиста или переводчика представляет ложное заключение или перевод, которые могут использоваться как
доказательство в производстве, указанном в § 1, подлежит наказанию лишением свободы на срок до 3 лет.
§ 5. Суд может применить чрезвычайное смягчение наказания и даже отказаться от его назначения, если:
1)	ложное показание, заключение или перевод касаются обстоятельств, которые не могут повлиять на решение дела,
2)	виновный добровольно исправляет ложное показание, заключение или перевод прежде, чем вынесено хотя бы и неправомочное решение по делу.
§ 6. Положения § 1-3, а также 5 применяются соответственно к лицу, которое дает ложные показания, если предписание закона
предусматривает возможность получения показаний под угрозой уголовной ответственности.”	
8	

Следует заполнить все требуемые поля.
4)	W części A w rubryce „Płeć” wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce: „Stan cywilny”
należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
In Part A in the field ”Sex” ”M” should be written for a male and ”K” for a female; in the field ”Marital status” the following terms should be used:
unmarried, married, divorced, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «État civil» – utilisez une des formulations
suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.
В части А в графе «Пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе: «Семейное положение» нужно использовать
формулировки: незамужняя, хoлocт, замужeм, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец.
5)	W części D podpis nie może wychodzić poza ramki.
In part D the signature may not exceed the box.
Dans la partie D la signature ne doit pas depasser l'encadrement.
В части D подпись не должна выходить за границы рамки.
6)	Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267, z późn. zm.),
jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek
pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie czyni zadość innym wymaganiom ustalonym w przepisach prawa, wnioskodawca
będzie wezwany do usunięcia braków w terminie siedmiu dni i pouczony, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku
bez rozpoznania.
Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2013, item 267, as amended), if the application
does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be
examined. If the application does not satisfy other requirements stipulated by the law, the applicant will be called upon to complete the application within
seven days and instructed that failure to do so, shall constitute a reason for refusing the application without further examination.
Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2013, article 267, tel que modifié), si la
demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas
examinée. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, le demandeur sera appelé à compléter la demande dans le délai de sept jours
et informé que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.
Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. - Административного-процессуальный кодекс (З. В. от 2013 г., пoл. 267 с посл. изм.), если в заявке не
указан адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без
рассмотрения. Если заявка не удовлетворяет требований, которые установлены в положениях закона, заявитель будет вызванный устранить
недостатки в течение семи дней и ему будет разъяснено, что при наличии недостатков заявка будет оставлена без рассмотрения.
7)	Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze
wskazaniem rubryki/rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik.
If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information
should contain an indication of the appriopriate section/sections concerned and should be enclosed with the application as an attachment.
Si dans une case du formulaire, il n'y a pas suffisamment d'espace pour entrer les informations requises, joignez ces informations complémentaires, avec
l'indication de la case/des cases clairement identifiée(s), sur une feuille séparée au format A4 qui doit être jointe à l'annexe de la demande.
Если в какой-либо графе бланка есть слишком мало места для вписания требуемой информации, дальнейшую информацию, вместе с указанием
графы/граф, которых касается, следует подать на отдельном листе формата А4 и приложить к заявке как приложение.
8)	Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy
w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli
celem pobytu cudzoziemca jest wykonywanie pracy poprzez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub
spółki akcyjnej, którą utworzył lub której udziały lub akcje objął lub nabył, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy,
dołącza do niego wypełniony przez podmiot powierzający mu wykonywanie pracy załącznik nr 1.
The foreigner applying for the temporary residence and work permit, the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high
qualifications or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the purpose of the foreigner’s stay is a performance of a paid activity by
acting as a member of the board of directors of a private limited liability or a joint stock company, which he founded, or which shares he took up or
purchased, while submitting the application, shall attach the annex 1, filled in by an entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner.
L’étranger qui demande un permis de séjour temporaire et de travail, d'un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée
professionnelle ou pour exercer un activité économique, si le but de ce séjour de l’étranger est l'exercice de fonction au sein d'une société à responsabilité
limitée ou d'une société anonyme, qu'il a créée ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis des parts ou des actions, l’annexe nº1, dûment rempli par l’entité qui
confie l’exercice du travail à étranger, doit être joint à la demande. 
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание и работу; разрешения на временное пребывание для выполнения
работы по специальности, требующей высокой квалификации; а также разрешения на временное пребывание для осуществления хозяйственной
деятельности, если целью пребывания иностранца является выполнение работы, которая заключается в выполнении функций в правлении
общества с ограниченной ответственностью или акционерного общества, которое он создал, или же принял, либо приобрел взносы или акции,
подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №1, заполненное субъектом, поручающим
ему выполнение работы.
9)	Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich
kwalifikacji, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 2.
The foreigner applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications, while submitting the
application, shall attach the annex 2.
L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle, il faut aussi joindre à la demande
l’annexe nº2 dûment rempli. 
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности, требующей,
высокой квалификации, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №2.	
9	

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ
(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (to be filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la demande) / (заполняет
орган, рассматривающий заявку)	
Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name,
surname, position and signature of the person accepting the application / Date, nom, prénom, fonction et signature de
la personne qui reçoit la demande / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, принимающего заявку:					/			/			
	rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц	dzień /
day / jour /
день	
	_____________________________________________	
	(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) 	
Adnotacje osoby przyjmującej wniosek / Notes of the person accepting the application / Annotations de la personne qui reçoit la demande / Аннотации лица, принимающего
заявку: 	
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________	
Okazano dokument podróży, seria, numer / A travel document was presented of series, number / Le document de voyage a été présenté (série, numéro) / Предъявлен проездной
документ серия номер ...……………………………………………………………………………………………..............................………………......................…..
Data i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date and signature of the person accepting the application /  La date et  la signature de  la personne  qui  reçoit  la demande / Дата
и подпись лица, принимающего заявку ……………………………………………………………………………………………...………………………………….…	
Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzoziemca w celu wydania karty pobytu / Date of taking the fingerprints from the foreigner for the purpose of issuing
a residence card / La date du relevé des empreintes digitales de l’étranger dans le but de délivrer un permis de séjour / Дата составления отпечатков папиллярных линий иностранца
с целью предоставления вида на жительство:	
					/			/				
	rok / year / année / год	miesiąc / month /
mois / месяц	dzień /
day / jour /
день		
	Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about
fingers, the prints of which were placed on a residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les
empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales / Информация о пальцах, отпечатки которых
были помещены в виде на жительство (отметить крестиком), или причина отсутствия возможности взятия отпечатков пальцев 	
	
L	P	

		
		
10	

Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy
Place for the fee payment receipt for the temporary residence permit
Place pour certifier la redevance à permis de séjour temporaire
Место для подтверждения гербового сбора за предоставление разрешения на временное пребывание	
	
	Numer systemowy osoby / System
number of the person / Numéro de la
personne dans le système / Системный
номер лица: 												
			
	Numer systemowy wniosku / System
number of the application / Numéro de la
demande dans le système / Системный
номер заявки:												
	
Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,
surname, position and signature of the person examining the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du
fonctionnaire qui instruit le dossier / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, ведущего дело: 					/			/			
	rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц	dzień /
day /
jour /
день	
	_______________________________________________	
	(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) 	
Rodzaj decyzji / Type of the decision / Nature  
de décision / Вид решения:																					
	
Data wydania decyzji / Date of issue of the decision /
Date de délivrance de la décision / Дата выдачи
решения:					/			/				

	rok / year / année /
год	miesiąc / month /
mois / месяц	dzień / day / jour /
день		
Numer decyzji / Decision number / Numéro
de la decision / Номер решения:  								
	
Termin ważności zezwolenia / Expiry date of the
permit / Autorisation valable jusqu’au / Срок действия
разрешения: 					/			/				

	rok / year / année / год	miesiąc / month /
mois / месяц	dzień / day / jour /
день		
Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision /
Date et signature de la personne qui a reçue la décision / Дата и подпись лица, принимающего решение: 					/			/			
	rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц	dzień /
day /
jour /
день	
	_______________________________________________	
	(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) 	
11	

Miejsce na potwierdzenie wniesienia opłaty
za wydanie karty pobytu /
Place for the fee payment receipt for the residence card / Place pour le reçu de la redevance à
 titre de la délivrance de la carte de séjour
Место для подтверждения оплаты за предоставление вида на жительство 	
	
Wydana karta pobytu / The residence card issued / Carte de séjour délivrée / Выдан вид на жительство: 	
Seria / Series / Série
/ Cерия:			Numer / Number /
Numéro / Номер:									
	
Potwierdzam zgodność danych zawartych na karcie pobytu z danymi zawartymi we wniosku / I hereby confirm the conformity of the data in the residence card with the data
provided in the application / Je confirme que les données contenues dans la carte sont conformes aux données fournies dans la demande / Подтверждаю точность данных в виде на
жительство с заявленными данными	
Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the residence card /
Date et signature de la personne qui reçoit la carte de séjour / Дата и подпись лица, получающего вид на жительство:					/			/			
	rok / year / année / год	miesiąc / month / mois /
месяц	dzień /
day /
jour /
день	
	_______________________________________________	
	(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) 	
12