Zawarta w dniu ........................ w ........................ pomiędzy:
........................ Spółką akcyjną, z siedzibą w ........................, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego - Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS ........................, reprezentowaną przez ........................, zwaną w treści umowy Zakładem Ubezpieczeń [1],
a
........................ Spółką z ograniczoną odpowiedzialnością, z siedzibą w ........................, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego - Rejestru Przedsiębiorców pod numerem ........................, reprezentowaną przez ........................, zwaną w treści umowy Agentem [2],
o następującej treści [3]:
§ 1
Przedmiot umowy
1. Zakład Ubezpieczeń powierza Agentowi, natomiast Agent zobowiązuje się do stałego wykonywania w imieniu i na rzecz Zakładu Ubezpieczeń, za wynagrodzeniem, czynności agencyjnych związanych z zawieraniem lub wykonywaniem umów ubezpieczenia w zakresie wskazanym w załączniku nr 1 do niniejszej umowy [4].
2. Agent zobowiązany jest do pośredniczenia przy zawieraniu z klientami umów ubezpieczenia oraz do ich zawierania w imieniu Zakładu Ubezpieczeń. Zakład Ubezpieczeń zobowiązuje się do udzielenia Agentowi na piśmie pełnomocnictwa w tym zakresie [5].
3. Agent może wykonywać czynności agencyjne po uzyskaniu wpisu do rejestru agentów ubezpieczeniowych prowadzonego przez Komisję Nadzoru Finansowego, zwaną w treści umowy KNF [6].
4. Agent zobowiązuje się do posługiwaniu się przy wykonywaniu czynności agencyjnych wyłącznie osobami uprawnionymi do wykonywania tych czynności [7].
§ 2
Zakres czynności agencyjnych
W ramach czynności agencyjnych Agent zobowiązuje się do:
1)	pozyskiwania klientów, w szczególności:
a)	wyszukiwania nowych klientów,
b)	rozpowszechniania rzetelnych informacji o rodzajach i warunkach ubezpieczeń oferowanych przez Zakład Ubezpieczeń,
c)	podejmowania działań reklamowych na rzecz Zakładu Ubezpieczeń,
d)	zachęcania klientów do zawarcia umów z Zakładem Ubezpieczeń, a także do kontynuowania umów ubezpieczenia zawartych przy udziale Agenta [8];
2)	wykonywania czynności przygotowawczych, w szczególności:
a)	przedstawiania stosowanych przez Zakład Ubezpieczeń wzorców umownych,
b)	informowania klientów o ogólnych warunkach ubezpieczenia, zwanych w treści umowy OWU, o wynikających z nich prawach i obowiązkach stron umowy ubezpieczenia,
c)	informowania klientów o trybie postępowania w razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego,
d)	doręczania klientom przed zawarciem umowy OWU dotyczących zawieranych z nimi umów ubezpieczenia,
e)	wyjaśniania poszczególnych postanowień proponowanej umowy czy wzorca, wyjaśniania różnic pomiędzy proponowanymi do wyboru warunkami umowy,
f)	informowania o stosowanych przez zakład ubezpieczeń szczególnych korzyściach i warunkach ich uzyskania [9];
3)	zawierania umów ubezpieczenia w imieniu Zakładu Ubezpieczeń, doręczania ubezpieczającym polis wystawianych przez Zakład Ubezpieczeń, potwierdzających zawarcie umowy ubezpieczenia, okazywania klientom dokumentu pełnomocnictwa przy pierwszej czynności agencyjnej oraz na każde żądanie [10];
4)	uczestniczenia w administrowaniu i wykonywaniu umów, w szczególności:
a)	naliczania i przyjmowania od ubezpieczających pierwszej składki z tytułu zawartych umów ubezpieczenia oraz przekazywania ich Zakładowi Ubezpieczeń, a także informowania ubezpieczających o zasadach i sposobie zapłaty Zakładowi Ubezpieczeń kolejnych składek,
b)	monitorowania uiszczania przez ubezpieczających składek z tytułu umów ubezpieczenia, zawartych przy udziale Agenta [11];
5)	informowania klientów na piśmie, czy Agent działa na rzecz jednego, czy większej liczby zakładów ubezpieczeń [12].
§ 3
Obowiązki Agenta
W celu prawidłowego wykonywania usług pośrednictwa ubezpieczeniowego, o którym mowa w § 2 niniejszej umowy, Agent zobowiązuje się do:
1)	wykonywania powierzonych mu przez Zakład Ubezpieczeń czynności zgodnie z jego wskazówkami, w szczególności posługiwania się przy dokonywaniu czynności z klientami formularzami przekazanymi przez Zakład Ubezpieczeń, oraz przestrzegania przepisów wewnętrznych Zakładu Ubezpieczeń [13];
2)	osobistego wykonania umowy; Agent nie może powierzyć wykonania umowy w całości lub w części innej osobie ani przelać na inną osobę swoich praw wynikających z umowy [14];
3)	przekazywania Zakładowi Ubezpieczeń wszelkich informacji mających dla niego znaczenie, w szczególności kompletowania i niezwłocznego przekazywania Zakładowi Ubezpieczeń dokumentacji dotyczącej klientów oraz dokonywanych z nimi czynności powierzonych na podstawie niniejszej umowy [15];
4)	wykonywania powierzonych mu czynności z zachowaniem staranności wynikającej z zawodowego charakteru działalności Agenta oraz z poszanowaniem dobrych obyczajów [16].
§ 4
Obowiązki Zakładu Ubezpieczeń
Zakład Ubezpieczeń zobowiązuje się do:
1)	przekazywania Agentowi dokumentów i informacji potrzebnych do prawidłowego wykonania umowy, a w szczególności:
a)	przekazania Agentowi dokumentu pełnomocnictwa,
b)	bieżącego informowania Agenta o wszelkich produktach ubezpieczeniowych oferowanych klientom za pośrednictwem Agenta oraz o zmianach ich dotyczących,
c)	przekazania Agentowi stosowanych przez Zakład Ubezpieczeń OWU, taryf składek, wniosków ubezpieczeniowych, instrukcji i innych materiałów ubezpieczeniowych potrzebnych do prawidłowego wykonywania czynności objętych umową oraz informowania o wszelkich zmianach w tych materiałach,
d)	udostępniania Agentowi materiałów informacyjnych i reklamowych, dotyczących produktów ubezpieczeniowych oferowanych przez Zakład Ubezpieczeń,
e)	przeszkolenia Agenta oraz osób wykonujących w imieniu Agenta czynności agencyjne, w zakresie oferowanych przez Zakład Ubezpieczeń produktów ubezpieczeniowych [17];
2)	informowania Agenta o zawartych za jego pośrednictwem umowach, odrzuceniu propozycji zawarcia umowy złożonych za jego pośrednictwem, niewykonaniu przez klienta umowy ubezpieczenia zawartej przy udziale Agenta [18].
§ 5
Pełnomocnictwo Agenta
1. Zakres umocowania Agenta do zawierania umów ubezpieczenia w imieniu Zakładu Ubezpieczeń określa pełnomocnictwo udzielone na piśmie przez Zakład Ubezpieczeń, stanowiące załącznik nr 2 do niniejszej umowy [19].
2. Zakład Ubezpieczeń może w każdym czasie odwołać pełnomocnictwo udzielone Agentowi. Odwołanie pełnomocnictwa nie stanowi wypowiedzenia niniejszej umowy [20].
3. Agent nie może udzielić dalszego pełnomocnictwa do działania w imieniu Zakładu Ubezpieczeń [21].
4. Pełnomocnictwo udzielone Agentowi nie obejmuje osób, którymi Agent posługuje się przy wykonywaniu czynności agencyjnych. Agent zobowiązuje się do udzielenia osobom wykonującym w jego imieniu czynności agencyjne upoważnienia w zakresie wynikającym z udzielonego przez Zakład Ubezpieczeń Agentowi pełnomocnictwa [22].
§ 6
Wynagrodzenie Agenta
1. Agent ma prawo do wynagrodzenia za wykonywanie powierzonych przez Zakład Ubezpieczeń czynności objętych niniejszą umową, w wysokości i na zasadach określonych w regulaminie wynagrodzenia Agenta stanowiącym załącznik nr 3 do niniejszej umowy [23].
2. Wynagrodzenie przysługuje Agentowi od umów ubezpieczenia, zawartych z klientami w czasie trwania umowy agencyjnej, jeżeli do ich zawarcia doszło w wyniku działalności Agenta lub jeżeli zostały one zawarte z klientami pozyskanymi przez Agenta poprzednio dla umów tego samego rodzaju [24].
3. Zakład Ubezpieczeń zobowiązany jest do wypłacania Agentowi wynagrodzenia za czynności dokonane w okresach obejmujących jeden miesiąc kalendarzowy [25].
4. Zakład Ubezpieczeń zobowiązuje się do zapłacenia Agentowi wynagrodzenia za czynności dokonane w danym miesiącu kalendarzowym w terminie do .... dnia następnego miesiąca [26].
5. Zakład Ubezpieczeń zobowiązany jest do złożenia Agentowi pisemnego oświadczenia zawierającego dane o należnym mu wynagrodzeniu za czynności dokonane w danym miesiącu kalendarzowym do .... dnia następnego miesiąca [27].
6. Agent we własnym zakresie ponosi wydatki i koszty związane ze swoją działalnością gospodarczą i nie ma prawa występowania do Zakładu Ubezpieczeń o ich zwrot [28].

§ 7
Ochrona informacji i danych
1. Agent zobowiązuje się do przestrzegania tajemnicy ubezpieczeniowej i zawodowej w odniesieniu do wszelkich informacji uzyskanych w związku z wykonywaniem niniejszej umowy, zarówno w czasie jej obowiązywania, jak i po rozwiązaniu umowy [29].
2. Każda ze stron zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa drugiej strony, uzyskanych w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy [30].
3. Agent zobowiązuje się do przetwarzania powierzonych mu przez Zakład Ubezpieczeń danych osobowych wyłącznie w zakresie niezbędnym do należytego wykonania niniejszej umowy. Agent nie staje się w odniesieniu do tych danych administratorem danych w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych [31].
4. Agent zobowiązuje się do przestrzegania przepisów o ochronie danych osobowych oraz do informowania klientów, że administratorem ich danych osobowych jest Zakład Ubezpieczeń [32].
§ 8
Obowiązek lojalności
Każda ze stron zobowiązana jest do zachowania lojalności wobec drugiej strony, w szczególności poprzez poszanowanie jej interesów i powstrzymanie się od zachowań, które mogłyby zagrozić jej wizerunkowi [33].
§ 9
Czas trwania umowy
1. Niniejsza umowa zostaje zawarta na czas nieoznaczony [34].
2. Każda ze stron może wypowiedzieć niniejszą umowę z zachowaniem terminu wypowiedzenia wynoszącego jeden miesiąc w pierwszym roku, dwa miesiące w drugim roku, trzy miesiące w trzecim i następnych latach trwania niniejszej umowy [35].
3. Każda ze stron może wypowiedzieć niniejszą umowę ze skutkiem natychmiastowym w razie niewykonania obowiązków przez drugą stronę w całości lub w znacznej części oraz w razie zajścia nadzwyczajnych okoliczności [36].
4. W przypadku wydania przez KNF decyzji zakazującej Zakładowi Ubezpieczeń korzystania z usług Agenta, Zakład Ubezpieczeń ma prawo do wypowiedzenia umowy ze skutkiem natychmiastowym [37].
§ 10
Postanowienia końcowe
1. Wszelkie zmiany lub uzupełnienia niniejszej umowy wymagają zachowania formy pisemnej [38].
2. Integralną część umowy stanowią załączniki wymienione w jej treści.
3. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie mają do niej zastosowanie w szczególności przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 121 z późn. zm.), ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 950 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1450 z późn. zm.).
4. Strony zobowiązują się przedsięwziąć niezbędne kroki i podjąć konieczne współdziałanie w celu polubownego rozwiązania kwestii spornych wynikających z niniejszej umowy przed skierowaniem sporu na drogę sądową.
5. Sądem właściwym do rozpoznawania sporów wynikłych z niniejszej umowy jest sąd siedziby Zakładu Ubezpieczeń.
6. Niniejsza umowa sporządzona została w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
................................	............................
Zakład Ubezpieczeń	Agent