.................................................	..........................................
(pracodawca oraz jego siedziba	(miejscowość i data)
lub miejsce zamieszkania)
.................................
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
1.	Stwierdza się, że ....................................................................................................................................
(imię i nazwisko pracownika)
imiona rodziców .....................................................................................................................................
urodzony ................................................................................................................................................
(data urodzenia)
był zatrudniony .......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(pracodawca)
w okresie od ............................................ do .........................................................................................
................................................................................................................................................................
w wymiarze ............................................................................................................................................
(wymiar czasu pracy)
2.	W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3.	Stosunek pracy ustał w wyniku:
a)	rozwiązania ....................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
b)	........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
c)	wygaśnięcia ....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)
4.	W okresie zatrudnienia pracownik:
1)	wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze:
........................................................................................................................................................
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
w tym ..............................................................................................................................................
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
2)	korzystał z urlopu bezpłatnego
........................................................................................................................................................
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)

3)	wykorzystał urlop wychowawczy
........................................................................................................................................................
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4)	był niezdolny do pracy przez okres .......................................................................................... dni
(liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art. 92
Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
5)	wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane
w art. 188 Kodeksu pracy ...............................................................................................................
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
6)	został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361 § 1 Kodeksu
pracy
.........................................................................................................................................................
(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)
7)	odbył służbę wojskową w okresie ...................................................................................................
.........................................................................................................................................................
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8)	wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9)	wykorzystał dodatkowy urlop lub inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa
pracy
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
10)	.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1,
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11)	.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu pracy, przypadające w okresie
od dnia 1 stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2003 r.)
5.	Informacja o zajęciu wynagrodzenia:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
................................................................................................................................................................
(wysokość potrąconych kwot)
6.	Informacje uzupełniające
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
	............................................................
	(pieczęć i podpis pracodawcy lub
	osoby działającej w jego imieniu)

POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem
o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni
od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z
żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego — Sądu Pracy w
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(podstawa prawna - art. 97 § 21 Kodeksu pracy)