ŚWIADECTWO CHARAKTERYSTYKI ENERGETYCZNEJ CZĘŚCI BUDYNKU	
Numer świadectwa1)		
	
Oceniany budynek	
Rodzaj budynku2)		Zdjęcie budynku	
Przeznaczenie budynku3)			
Adres budynku			
Budynek, o którym mowa w art. 3 ust. 2
ustawy4)			
Rok oddania do użytkowania budynku5)			
Metoda wyznaczania charakterystyki
energetycznej6)			
Powierzchnia pomieszczeń o regulowanej
temperaturze powietrza (powierzchnia
ogrzewana lub chłodzona) Af [m2]7)			
Powierzchnia użytkowa części budynku [m2]			
	
Ważne do (rrrr-mm-dd)8)		
	
Stacja meteorologiczna, według której
danych jest wyznaczana charakterystyka
energetyczna9)		
	
Ocena charakterystyki energetycznej części budynku10)	
Wskaźniki charakterystyki
energetycznej	Oceniana część budynku	
Wskaźnik rocznego zapotrzebowania
na energię użytkową	EU = ... kWh/(m2 · rok)	
Wskaźnik rocznego zapotrzebowania
na energię końcową11)	EK = ... kWh/(m2 · rok)	
Wskaźnik rocznego zapotrzebowania
na nieodnawialną energię pierwotną11)	EP = ... kWh/(m2 · rok)	
Jednostkowa wielkość emisji CO2	ECO2 = ... t CO2/(m2 · rok)	
Udział odnawialnych źródeł energii
w rocznym zapotrzebowaniu na energię
końcową	Uoze = ... %	
Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na nieodnawialną energię pierwotną EP [kWh/(m2 · rok)]	

Obliczeniowa roczna ilość zużywanego nośnika energii lub energii przez część budynku12)	
System techniczny	Rodzaj nośnika
energii lub energii	Ilość nośnika energii
lub energii	Jednostka/(m2 · rok)	
Ogrzewania	1)			
	n)			
Przygotowania ciepłej wody użytkowej	1)			
	n)			
Chłodzenia	1)			
	n)			
Wbudowanej instalacji oświetlenia11)	1)			
	n)			
	
Sporządzający świadectwo:
Imię i nazwisko:
Nr wpisu do wykazu13):
Data wystawienia świadectwa:	Podpis i pieczątka	

ŚWIADECTWO CHARAKTERYSTYKI ENERGETYCZNEJ CZĘŚCI BUDYNKU	
Numer świadectwa1)		
	
Podstawowe parametry techniczno-użytkowe części budynku	
Liczba kondygnacji części
budynku		
Kubatura części budynku [m3]		
Kubatura części budynku
o regulowanej temperaturze
powietrza [m3]		
Podział powierzchni użytkowej
części budynku14)		
Temperatury wewnętrzne
w części budynku w zależności
od stref ogrzewanych części
budynku		
Rodzaj konstrukcji budynku		
Przegrody części budynku	Nazwa przegrody	Opis przegrody	Współczynnik przenikania
ciepła przegrody U
[W/(m2 · K)]	
			uzyskany	wymagany15)	
	1)				
	2)				
	3)				
	4)				
	n)				
System ogrzewania16)	Elementy składowe systemu	Opis	Średnia
sezonowa
sprawność	
	Wytwarzanie ciepła			
	Przesył ciepła			
	Akumulacja ciepła			
	Regulacja
i wykorzystanie ciepła			
System przygotowania ciepłej
wody użytkowej16)	Elementy składowe systemu	Opis	Średnia roczna
sprawność	
	Wytwarzanie ciepła			
	Przesył ciepła			
	Akumulacja ciepła			
System chłodzenia16)	Elementy składowe systemu	Opis	Średnia
sezonowa
sprawność	
	Wytwarzanie chłodu			
	Przesył chłodu			
	Akumulacja chłodu			
	Regulacja
i wykorzystanie chłodu			
Wentylacja		
System wbudowanej instalacji
oświetlenia11), 16)		
Inne istotne dane dotyczące
części budynku		

ŚWIADECTWO CHARAKTERYSTYKI ENERGETYCZNEJ CZĘŚCI BUDYNKU	
Numer świadectwa1)		
	
Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na energię użytkową EU [kWh/(m2 · rok)]17)	
	Ogrzewanie i wentylacja	Ciepła woda użytkowa	Chłodzenie	Oświetlenie
wbudowane	Suma	
[kWh/(m2 · rok)]						
Udział [%]						
Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na energię użytkową EU: ... kWh/(m2 · rok)	
	
Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na energię końcową EK [kWh/(m2 · rok)]17)	
Rodzaj nośnika energii lub energii	Ogrzewanie i wentylacja	Ciepła woda użytkowa	Chłodzenie	Oświetlenie wbudowane11)	Suma	
1)						
2)						
n)						
	
Suma [kWh/(m2 · rok)]						
Udział [%]						
Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na energię końcową EK: ... kWh/(m2 · rok)	
	
Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na nieodnawialną energię pierwotną EP [kWh/(m2 · rok)]17)	
Rodzaj nośnika energii lub energii	Ogrzewanie i wentylacja	Ciepła woda użytkowa	Chłodzenie	Oświetlenie wbudowane11)	Suma	
1)						
2)						
n)						
	
Suma [kWh/(m2 · rok)]						
Udział [%]						
Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na nieodnawialną energię pierwotną EP: ... kWh/(m2 · rok)	
	
Zalecenia dotyczące opłacalnej ekonomicznie i wykonalnej technicznie poprawy charakterystyki energetycznej części
budynku w zakresie18):	
1)	przegród budynku w przypadku planowania robót budowlanych polegających na ociepleniu budynku, obejmujących 
ponad 25% powierzchni przegród zewnętrznych tego budynku 	
2)	systemów technicznych w budynku lub części budynku w przypadku planowania robót budowlanych polegających
na ociepleniu budynku, obejmujących ponad 25% powierzchni przegród zewnętrznych tego budynku 	
3)	przegród budynku niezależnie od planowanych robót budowlanych, o których mowa w pkt 1 	
4)	systemów technicznych w budynku lub części budynku niezależnie od planowanych robót budowlanych, o których 
mowa w pkt 2 	
5)	innych uwag dotyczących poprawy charakterystyki energetycznej części budynku (w tym wskazanie, gdzie można
uzyskać szczegółowe informacje dotyczące opłacalności ekonomicznej zaleceń zawartych w świadectwie
oraz informację dotyczącą działań, jakie należy podjąć w celu wypełnienia zaleceń) 	

ŚWIADECTWO CHARAKTERYSTYKI ENERGETYCZNEJ CZĘŚCI BUDYNKU	
Numer świadectwa1)		
	
Objaśnienia	
1)	Nr świadectwa w wykazie świadectw charakterystyki energetycznej, nadany w systemie teleinformatycznym, w którym jest prowadzony
centralny rejestr charakterystyki energetycznej budynków, o którym mowa w art. 31 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r.
o charakterystyce energetycznej budynków (Dz. U. poz. 1200 oraz z 2015 r. poz. 151). 
2)	Rodzaj budynku: mieszkalny, zamieszkania zbiorowego, użyteczności publicznej, rekreacji indywidualnej, gospodarczy, produkcyjny,
magazynowy. 
3)	Należy określić zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U.
z 2013 r. poz. 1409, z 2014 r. poz. 40, 768, 822, 1133 i 1200 oraz z 2015 r. poz. 151 i 200), zwanymi dalej „przepisami techniczno-
budowlanymi”, np. budynek przeznaczony na potrzeby opieki zdrowotnej. 
4)	Budynek, o którym mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynków: tak / nie. 
5)	Dotyczy budynku oddanego do użytkowania. 
6)	Należy wpisać: metoda obliczeniowa albo metoda zużyciowa. 
7)	Jest to ogrzewana lub chłodzona powierzchnia kondygnacji netto wyznaczana według Polskiej Normy dotyczącej właściwości użytkowych
w budownictwie – określanie i obliczanie wskaźników powierzchniowych i kubaturowych. 
8)	Świadectwo charakterystyki energetycznej traci ważność po upływie terminu wskazanego w tym świadectwie albo w przypadku, o którym
 mowa w art. 14 ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynków.
9)	Należy wypełnić w przypadku metody obliczeniowej. 
10)	Charakterystyka energetyczna części budynku jest określana na podstawie wyznaczenia wartości wskaźnika rocznego zapotrzebowania
na nieodnawialną energię pierwotną EP niezbędnego do zaspokojenia potrzeb energetycznych części budynku w zakresie ogrzewania,
wentylacji, chłodzenia, oświetlenia i przygotowania ciepłej wody użytkowej oraz porównania wartości współczynnika przenikania ciepła
przegród U w części budynku z wartością współczynnika wynikającą z przepisów techniczno-budowlanych. 
W przypadku części budynku w budynku nowo wznoszonym uzyskane wartości współczynników przenikania ciepła przegród U nie powinny
przekraczać wartości wynikających z przepisów techniczno-budowlanych.
11)	Rocznego zapotrzebowania na energię końcową oraz nieodnawialną energię pierwotną przez system wbudowanej instalacji oświetlenia nie
wyznacza się w przypadku budynku mieszkalnego i lokalu mieszkalnego.
12)	Metoda obliczeniowa odnosi się do standardowego sposobu użytkowania i standardowych warunków klimatycznych, natomiast metoda 
zużyciowa odnosi się do faktycznego sposobu użytkowania części budynku, w związku z czym mogą wystąpić różnice w wynikach końcowych 
między obliczeniami sporządzonymi tymi metodami. W przypadku korzystania z metody obliczeniowej, z uwagi na standardowy sposób 
użytkowania, uzyskane wartości obliczeniowej rocznej ilości zużywanego nośnika energii lub energii nie pozwalają wnioskować 
o rzeczywistym zużyciu energii w części budynku; wartości te są przybliżone. 
13)	Wykaz, o którym mowa w art. 31 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynków. 
14)	Podział powierzchni użytkowej (np. część mieszkalna:……m2, część garażowa:……m2, część usługowa:……m2, część techniczna:…..m2).
15)	Wymagania dotyczące wartości współczynnika przenikania ciepła przegród U powinny być spełnione jedynie w przypadku części budynku
nowo wznoszonego albo budynku podlegającego przebudowie.
16)	W przypadku kilku systemów technicznych lub podsystemów w systemach technicznych tabelę należy dostosować.
17)	Wartości rocznego zapotrzebowania na energię użytkową, energię końcową i nieodnawialną energię pierwotną odpowiednio dla systemu 
ogrzewania, systemu przygotowania ciepłej wody użytkowej, systemu chłodzenia, systemu wbudowanej instalacji oświetlenia i dla urządzeń 
pomocniczych odniesione do powierzchni Af. Wartości rocznego zapotrzebowania na energię pomocniczą końcową i nieodnawialną energię 
pierwotną dla urządzeń pomocniczych systemów technicznych odniesione do powierzchni Af. należy wykazać w odpowiednich polach 
dotyczących celu ich zużycia.
18)	Wypełnienie jest obowiązkowe, chyba że nie ma sensownej możliwości takiej poprawy w porównaniu z obowiązującymi wymaganiami 
zawartymi w przepisach techniczno-budowlanych.	
	
Uwagi	
1.	Niniejsze świadectwo charakterystyki energetycznej zostało wydane na podstawie oceny charakterystyki energetycznej części budynku zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynków oraz rozporządzenia Ministra Infrastruktury 
i Rozwoju z dnia 27 lutego 2015 r. w sprawie metodologii wyznaczania charakterystyki energetycznej budynku lub części budynku oraz 
świadectw charakterystyki energetycznej (Dz. U. poz. 376).
2.	Roczne zapotrzebowanie na energię w świadectwie charakterystyki energetycznej jest wyrażane przez roczne zapotrzebowanie 
na nieodnawialną energię pierwotną, energię końcową oraz energię użytkową. Dane do obliczeń określa się na podstawie budowlanej 
dokumentacji technicznej lub obmiaru budynku istniejącego i przyjmuje się standardowy albo faktyczny sposób użytkowania, w zależności 
od wybranej metody obliczania.
3.	Roczne zapotrzebowanie na nieodnawialną energię pierwotną uwzględnia obok energii końcowej dodatkowe nakłady nieodnawialnej energii 
pierwotnej na dostarczenie do budynku każdego wykorzystanego nośnika energii lub energii. Uzyskane niskie wartości wskazują na nieznaczne 
zapotrzebowanie na energię i tym samym wysoką efektywność energetyczną części budynku i zużycie energii chroniące zasoby naturalne 
i środowisko.
4.	Roczne zapotrzebowanie na energię końcową określa roczną ilość energii dostarczaną do części budynku dla systemów: ogrzewania, chłodzenia, 
przygotowania ciepłej wody użytkowej oraz wbudowanej instalacji oświetlenia. Zapotrzebowanie na energię końcową jest to ilość energii, która 
powinna być dostarczona do części budynku przy standardowym lub faktycznym sposobie użytkowania z uwzględnieniem wszystkich strat, 
aby zapewnić utrzymanie temperatury wewnętrznej, której wartość została określona w przepisach techniczno-budowlanych, niezbędną 
wentylację, oświetlenie oraz przygotowanie ciepłej wody użytkowej. Niskie wartości sygnalizują wysokosprawne systemy techniczne i wysoką  efektywność energetyczną części budynku.
5.	Roczne zapotrzebowanie na energię użytkową określa:
a)	w przypadku ogrzewania budynku – energię przenoszoną z części  budynku do jego otoczenia przez przenikanie lub z powietrzem wentylacyjnym, 
pomniejszoną o zyski ciepła,
b)	w przypadku chłodzenia budynku – zyski ciepła pomniejszone o energię przenoszoną z części budynku do jego otoczenia przez przenikanie 
lub z powietrzem wentylacyjnym,
c)	w przypadku przygotowania ciepłej wody użytkowej – energię przenoszoną z części budynku do jej otoczenia ze ściekami.
Niskie wartości sygnalizują bardzo dobrą charakterystykę energetyczną przegród, niewielkie straty ciepła przez wentylację oraz optymalne
zarządzanie zyskami słonecznymi.