.............................................	................................
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)	(miejscowość i data)
.............................................
(numer REGON-EKD)
ROZWIĄZANIE UMOWY O PRACĘ Z ZASTOSOWANIEM SKRÓCONEGO OKRESU WYPOWIEDZENIA*
Pan (Pani)
.............................................................
.............................................................
(imię i nazwisko)
.............................................................
Rozwiązuję z Panem (Panią) umowę o pracę zawartą w dniu .............................. z zastosowaniem skróconego okresu
wypowiedzenia, który wynosi ..................................................................................................................................
(wskazać długość zastosowanego okresu wypowiedzenia na podstawie art. 361 § 1 k.p.)
i upłynie w dniu .......................................................................................................................................................
Przyczyną wypowiedzenia umowy o pracę jest ................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Jednocześnie informuję, iż w terminie 7 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma przysługuje Panu (Pani) prawo
wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w .................................................................................
(siedziba sądu)
Przed upływem tego terminu może Pan(Pani) złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego przed Komisją
Pojednawczą** ........................................................................................................................................................
(siedziba komisji)
................................................................
(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej
....................................................	pracodawcę albo osoby upoważnionej
(potwierdzenie odbioru przez pracownika	do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)
- data i podpis)
______________
*  Dotyczy umowy o pracę zawartej na czas nie określony.
** Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja pojednawcza.