KARTA BADAŃ I POMIARÓW CZYNNIKÓW SZKODLIWYCH
CZYNNIK CHEMICZNY
1	Nazwa czynnika					
2	Data pomiaru					
3	Miejsce pomiaru					
4	Wykonujący pomiar					
5	Metoda pomiaru					
6	Wynik pomiaru*)
(wartość dopuszczalna)					
7	Interpretacja wyniku					
8	Stanowisko pracy					
PYŁ
1	Nazwa czynnika					
2	Data pomiaru					
3	Miejsce pomiaru					
4	Wykonujący pomiar					
5	Metoda pomiaru					
6	Wynik pomiaru*)
(wartość dopuszczalna)					
7	Interpretacja wyniku					
8	Stanowisko pracy					
CZYNNIK FIZYCZNY
1	Nazwa czynnika					
2	Data pomiaru					
3	Miejsce pomiaru					
4	Wykonujący pomiar					
5	Metoda pomiaru					
6	Wynik pomiaru					
7	Interpretacja wyniku					
8	Stanowisko pracy					
*) W przypadku pomiarów ciągłych - wartość maksymalna.