WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANĘ POZWOLENIA NA STOSOWANIE ZABEZPIECZENIA
GENERALNEGO	
1. Wnioskodawca	2. Organ celny	
1a. Nazwa lub imię i nazwisko	Dyrektor Izby Celnej w
..........................................................................................	
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1c. Numer EORI	Telefon/Faks	
																			Adres e-mail	
		
3. Wnoszę o	
 3a. zmianę pozwolenia nr	 3b. udzielenie pozwolenia	

Wniosek dotyczy zmian w nastepujących polach:		
4. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte są prawdziwe i aktualne.	
5. PESEL wnioskodawcy (osoby upoważnionej
do złożenia wniosku	6. Numer wniosku	7. Miejscowość	
															
5a. Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy		8. Data	
					-			-