LISTA KONTROLNA
przeglądu warunków pracy na stanowisku operator (maszynista) pompowni wody
Imię i nazwisko przeprowadzającego przegląd ............................................................................
Stanowisko ...................................................................................................................................
Data przeprowadzenia przeglądu .................................................................................................
Oznaczenia odpowiedzi: (+) nie stwierdzono usterek; (-+) stwierdzono usterki, ale możliwe jest ich szybkie usunięcie; (-) ujawniono usterki, których usunięcie wymaga opracowania programu, dłuższego czasu realizacji, dużych nakładów finansowych itp. działań.
Obowiązki pracodawcy:
1.	Czy opracowano wykaz stanowisk pracy wymagających dwuosobowej				
	obsługi?	(+)	(   )	(   )	
2.	Czy instalacje w pompowni wody posiadają oznaczenia				
	umożliwiające łatwe rozróżnienie przesyłanych mediów?	(+)	(   )	(   )	
3.	Czy zasuwy i zawory mają oznaczone położenie, w którym				
	otwierają się lub zamykają?	(+)	(   )	(   )	
4.	Czy zaopatrzono pracowników w środki ochrony indywidualnej?	(+)	(   )	(   )	
5.	Czy przeszkolono pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny				
	pracy?	(+)	(   )	(   )	
6.	Czy pracownicy wykonali wstępne i okresowe badania w przychodni				
	medycyny pracy i posiadają orzeczenie o braku przeciwwskazań do				
	zatrudnienia na stanowisku operatora (maszynisty) pompowni				
	wody?	(+)	(   )	(   )	
7.	Czy przestrzegany jest obowiązek niedopuszczania pracownika do				
	pracy, do której nie ma on przeszkolenia bhp, wymaganych uprawnień,				
	wykonanych badań lekarskich lub ma przeciwwskazania lekarskie do				
	pracy na stanowisku operator (maszynista) pompowni wody?	(+)	(   )	(   )	
8.	Czy zapewniono realizację nakazów i wystąpień PIP oraz decyzji PIS?	(+)	(   )	(   )	
9.	Czy przeprowadzono na stanowisku ocenę ryzyka zawodowego?	(+)	(   )	(   )	
10.	Czy o wynikach oceny ryzyka zawodowego poinformowano				
	zainteresowanych pracowników?	(   )	(-+)	(   )	
11.	Czy prace szczególnie niebezpieczne wykonywane są na podstawie				
	pisemnego polecenia?	(+)	(   )	(   )	
12.	Czy na stanowisku pracy zapewniono instrukcje bezpieczeństwa				
	i higieny pracy?	(+)	(   )	(   )	
13.	Czy w pomieszczeniach i obiektach przeprowadzono badania środowiska				
	pracy - występowania najwyższych dopuszczalnych natężeń?	(+)	(   )	(   )	
14.	Czy poinformowano pracowników o wynikach pomiarów czynników				
	fizycznych (NDN hałasu i drgań) w środowisku pracy?	(+)	(   )	(   )	
15.	Czy w obiektach pompowni wody znajdują się apteczki				
	z środkami pierwszej pomocy oraz instrukcja udzielania pierwszej				
	pomocy?	(+)	(   )	(   )	
16.	Czy wyznaczono pracowników do udzielania pierwszej pomocy?	(+)	(   )	(   )	

Obiekty budowlane:
1.	Czy przeprowadzono obowiązkowe przeglądy obiektów				
	budowlanych?	(+)	(   )	(   )	
2.	Czy przeprowadzono obowiązkowe przeglądy i pomiary				
	urządzeń i instalacji elektrycznych?	(+)	(   )	(   )	
3.	Czy w pomieszczeniach zapewniono wysokość pomieszczeń				
	zgodnie z normą?	(+)	(   )	(   )	
4.	Czy w obiektach i pomieszczeniach zapewniono szerokość				
	przejść zgodnie z normą?	(+)	(   )	(   )	
5.	Czy w obiektach i pomieszczeniach zapewniono natężenie				
	i równomierność oświetlenia zgodnie z normą?	(   )	(   )	(-)	
6.	Czy wentylacja pomieszczeń technologicznych jest zgodna				
	z wymaganiami norm i przepisów?	(+)	(   )	(   )	
7.	Czy zewnętrzne powierzchnie zbiorników stalowych, schodów				
	stalowych, podestów i drabin w obiektach i pomieszczeniach				
	technologicznych są pokryte powłokami ochronnymi,				
	antykorozyjnymi, wykonanymi, co najmniej w drugiej klasie				
	staranności, albo są wykonane ze stali kwasoodpornych?	(+)	(   )	(   )	
8.	Czy przejścia i dojścia na wysokości wyposażono w balustrady?	(+)	(   )	(   )	
9.	Czy obiekty pompowni wody są wyposażone w sprzęt				
	ratunkowy i gaśniczy?	(+)	(   )	(   )	
10.	Czy teren pompowni wody jest ogrodzony?	(+)	(   )	(   )	
11.	Czy zasuwy odcinające przepływ wody są obsługiwane z poziomu				
	terenu?	(+)	(   )	(   )	
12.	Czy komory wodne i zbiorniki są wyposażone w klamry				
	złazowe?	(+)	(   )	(   )	
Maszyny i urządzenia:
1.	Czy maszyny są odpowiednio oznakowane, w sposób czytelny				
	i trwały?	(+)	(   )	(   )	
2.	Czy do maszyn są dołączone instrukcje ich eksploatacji				
	i konserwacji?	(+)	(   )	(   )	
3.	Czy maszyny posiadają oznaczenia informacyjne i ostrzegawcze?	(+)	(   )	(   )	
4.	Czy oznaczenia, ostrzeżenia oraz instrukcje eksploatacji				
	i konserwacji maszyny są w języku polskim?	(+)	(   )	(   )	
5.	Czy dołączone do maszyn instrukcje zawierają informacje				
	dotyczące emitowanego przez maszynę hałasu?	(+)	(   )	(   )	
6.	Czy opracowano dla maszyn i urządzeń instrukcje bezpiecznej				
	obsługi, eksploatacji i konserwacji?	(+)	(   )	(   )	
7.	Czy maszyny i urządzenia oraz instalacje są dostosowane do				
	minimalnych wymagań bhp?	(+)	(   )	(   )	
8.	Czy maszyny i urządzenie oraz instalacje odpowiadają				
	zasadniczym wymaganiom bhp?	(+)	(   )	(   )	
9.	Czy części wirujące maszyn są osłonięte?	(+)	(   )	(   )	
10.	Czy połączenia przewodów zasilających do maszyny lub				
	instalacji nie stwarzają zagrożenia?	(+)	(   )	(   )	
11.	Czy przewody elektryczne zasilające maszyny i instalacje są				
	właściwie osłonięte?	(+)	(   )	(   )	
12.	Czy części ruchome maszyn i instalacji są właściwie				
	zabezpieczone?	(+)	(   )	(   )	
13.	Czy używane drabiny są we właściwym stanie technicznym?	(+)	(   )	(   )	
14.	Czy rurociągi są odpowiednio oznakowane zależnie od przesyłanego				
	medium, z uwzględnieniem kierunku przepływu?	(+)	(   )	(   )	
15.	Czy rurociągi są zbadane na szczelność?	(   )	(   )	(-)	
Organizacja pracy:
1.	Czy prace w zbiorniku i komorach wodnych są wykonywane w zespole,				
	co najmniej trzyosobowym, w którym jedna osoba pracuje wewnątrz				
	zbiornika lub komory a dwie ubezpieczają ją na zewnątrz?	(+)	(   )	(   )	
2.	Czy podczas pracy w zbiorniku lub komorze stosuje się oświetlenie o				
	bezpiecznym napięciu?	(+)	(   )	(   )	
3.	Czy pracownicy znają (mają wykaz) telefonów alarmowych				
	zewnętrznych i wewnętrznych do wykorzystania w razie potrzeby				
	w porze nocnej?	(+)	(   )	(   )	
Wnioski pokontrolne:
Lp.	Wykaz stwierdzonych nieprawidłowości	Sposób usunięcia	
1.	Nie poinformowano pracowników o wynikach oceny ryzyka zawodowego na stanowisku operator (maszynista) pompowni wody.	Poinformować pracowników o wynikach oceny ryzyka zawodowego.	
2.	Rurociągi w pompowni nie są zbadane na szczelność.	Przeprowadzić badania szczelności rurociągów.	
3.	W pomieszczeniu technologicznym natężenie oświetlenia nie spełnia wymogów norm	Dokonać pomiaru natężenia i równomierności oświetlenia. Poprzez wymianę oświetlenia doprowadzić do zgodnego z normą.	
Podpisy osób uczestniczących w przeglądzie:
1.	...............................................
2.	...............................................