Wniosek o przeniesienie rachunku / usług płatniczych	
Wniosek należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI. Właściwe pola  należy zaznaczyć znakiem „x”	
1. Dane klienta wnioskującego o przeniesienie:	
1)	Imię i nazwisko		
2)	PESEL (dotyczy tylko obywateli polskich)		
3)	Data i miejsce urodzenia		
4)	Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość		
5)	Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość, którym Klient legitymował się w dotychczasowym
banku (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu 4)		
6)	Adres zamieszkania		
7)	Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu 6)		
8)	Numer telefonu kontaktowego		
9)	Adres e-mail		
10)	Status rezydencji		
2. Dane dotychczasowego banku:	
1)	Nazwa banku		
2)	Nazwa i adres oddziału		
3. Przedmiot i zakres przeniesienia:	
1) Rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy nr:	a)		

	b)		

2) Zamknięcie rachunku
z zachowaniem umownego terminu
wypowiedzenia:	a)		b)		3) Przeniesienie salda rachunku:	a)		b)		
4) Przeniesienie listy zdefiniowanych odbiorców:	TAK		NIE		
5) Opis wybranych usług płatniczych podlegających przeniesieniu:	
Lp	Rachunek	Usługa płatnicza	Nazwa / identyfikator (NIP / NIW)
wierzyciela / beneficjenta	Numer rachunku wierzyciela / beneficjenta	
	a)	b)				
1			polecenia zapłaty			

2			polecenia zapłaty			

3			polecenia zapłaty			

4			stałego zlecenia			

5			stałego zlecenia			

6			stałego zlecenia			

4. Data, do której przenoszone usługi mają być realizowane przez
dotychczasowy bank (dd-mm-rrrr)	5. Data, od której przenoszone usługi mają być realizowane
przez nowy bank (dd-mm-rrrr)	
dla usługi wskazanej
w pkt. 3, ppkt. 5, Lp:	....................		dla usługi wskazanej
w pkt. 3. ppkt. 5, Lp:	.....................		
					-			-											-			-						
						
dla usługi wskazanej
w pkt. 3, ppkt. 5, Lp:	....................		dla usługi wskazanej
w pkt. 3. ppkt. 5, Lp:	.....................		
					-			-											-			-						
						
dla usługi wskazanej
w pkt. 3, ppkt. 5, Lp:	....................		dla usługi wskazanej
w pkt. 3. ppkt. 5, Lp:	.....................		
					-			-											-			-						
						
6. Instytucje, które mają zostać powiadomione o zmianie rachunku bankowego przez klienta:	
Nazwa i adres instytucji	1)	.......................................................................................................................................................................	

	.......................................................................................................................................................................	
	2)	.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................	
	3)	.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................	
7. DATA I PODPIS KLIENTA:	
WYPEŁNIA BANK PRZYJMUJĄCY WNIOSEK	
Tożsamość sprawdzono - podpis zgodny	Zaakceptowano do realizacji	
Data, podpis i pieczątka funkcyjna osoby przyjmującej	Data, podpis i pieczątka funkcyjna osoby akceptującej