FORMULARZ NALICZANIA NALEŻNOŚCI	
nr ............	z dnia ............	
Poniższe dane należy podać z zachowaniem kolejności:	
1.	Karnet ATA nr: ..........................................................................................................................................	
2.	NUMER ODCINKA TRANZYTU/PRZYWOZU (1) ...............................................................................	
3.	Data potwierdzenia odcinka: ......................................................................................................................	
4.	Posiadacz karnetu oraz jego adres: .............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................	
5.	Izba handlowa: ...........................................................................................................................................	
6.	Kraj pochodzenia: .......................................................................................................................................	
7.	Data wygaśnięcia ważności karnetu: ..........................................................................................................	
8.	Wyznaczona data powrotnego wywozu: ....................................................................................................	
9.	Urząd celny wprowadzenia: .......................................................................................................................	
10.	Urząd celny odprawy czasowej: .................................................................................................................	
11.	Opis handlowy towarów: ............................................................................................................................	
12.	Kod CN: .....................................................................................................................................................	
13.	Ilość sztuk: ..................................................................................................................................................	
14.	Masa lub objętość: ......................................................................................................................................	
15.	Wartość: ......................................................................................................................................................	
16.	Naliczenie ceł i podatków: .........................................................................................................................	
	Typ	Podstawa naliczenia	Stawka	Kwota
Suma:	Kurs wymiany	
	(Suma słownie: ..........................................................................................................................................)	
17.	Urząd celny: ...............................................................................................................................................	
	Miejsce i data: ............................................................................................................................................	
	podpis	Pieczęć	
		
(1)	Niepotrzebne skreślić.	

FORMULARZ NALICZANIA NALEŻNOŚCI BIS	
nr ............	z dnia ............	
11.	Opis handlowy towarów: ............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................	
12.	Kod CN: .....................................................................................................................................................	
13.	Ilość sztuk: ..................................................................................................................................................	
14.	Ciężar lub objętość: ....................................................................................................................................	
15.	Wartość: ......................................................................................................................................................	
16.	Naliczenie ceł i podatków: .........................................................................................................................	
	Typ	Podstawa naliczenia	Stawka	Kwota
Suma:	Kurs wymiany	
	(Suma słownie: ..........................................................................................................................................)	
_________	
11.	Opis handlowy towarów: ............................................................................................................................	
12.	Kod CN: .....................................................................................................................................................	
13.	Ilość sztuk: ..................................................................................................................................................	
14.	Masa lub objętość: ......................................................................................................................................	
15.	Wartość: ......................................................................................................................................................	
16.	Naliczenie ceł i podatków: .........................................................................................................................	
	Typ	Podstawa naliczenia	Stawka	Kwota
Suma:	Kurs wymiany	
	(Suma słownie: ..........................................................................................................................................)	
Podsumowanie	
Typ	Kwota	Sposób zapłaty	Kurs wymiany
Suma:		
	(Suma słownie: ..........................................................................................................................................)	
_________	

PRZEPISY DOTYCZĄCE INFORMACJI, KTÓRE NALEŻY UMIEŚCIĆ NA FORMULARZU NALICZANIA
NALEŻNOŚCI	
I.	Uwagi ogólne	
Na formularzu naliczania należności umieszczone są następujące litery określające Państwo Członkowskie
wystawienia formularza:	
	BE = Belgia
DK = Dania
DE = Niemcy
EL = Grecja
ES = Hiszpania
FR = Francja
IE = Irlandia
IT = Włochy
LU = Luksemburg
NL = Niderlandy
PT = Portugalia
UK = Zjednoczone Królestwo
AT = Austria
FI = Finlandia
SE = Szwecja
CZ = Republika Czeska
EE = Estonia
CY = Cypr
LV = Łotwa
LT = Litwa
HU = Węgry
MT = Malta
PL = Polska
SI = Słowenia
SK = Słowacja
BG = Bułgaria
RO = Rumunia	
Na formularzu naliczania należności muszą zostać umieszczone w odpowiednich polach niżej określone informacje.
Formularz musi zostać wypełniony czytelnie przez biuro koordynujące, określone w art. 458 ust. 1 niniejszego
rozporządzenia.	
Pola 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 13 i 14: podać te same informacje, które umieszczone są na odcinku tranzytu lub odcinku
przywozu, odpowiednio w dolnej części odcinka, w dolnej części pola przeznaczonego dla organów celnych,
w polach A, G lit. a), odwrotnej stronie kolumny 6, G lit. c), H lit. b), odwrotnej stronie kolumny 1, odwrotnej stronie
kolumny 2, odwrotnej stronie kolumny 3 i odwrotnej stronie kolumny 4. Jeżeli biuro koordynujące nie posiada
odcinka, wpisuje informacje zgodnie ze swoją wiedzą. Jeżeli na formularzu należy umieścić informacje dotyczące
więcej niż jednego rodzaju towaru, wpisuje się je na formularzu naliczania należności A, którego pozycje mają zostać
wypełnione zgodnie z niniejszymi instrukcjami.	
Pole 9: Podać nazwę urzędu celnego, określonego w polu H lit. a)-e) odcinka tranzytu, lub, w zależności od przypadku,
polu H odcinka przywozu. W przypadku braku tej informacji biuro koordynujące wpisuje urząd odprawy czasowej,
zgodnie z informacjami, jakie posiada.	
Pole 10: Podać nazwę urzędu celnego, określonego w polu H lit. e) odcinka tranzytu, lub, w zależności od przypadku,
polu H odcinka przywozu. W przypadku braku tej informacji biuro koordynujące wpisuje urząd odprawy czasowej,
zgodnie z informacjami, jakie posiada.	
Pole 15: Podać wartość celną, wyrażoną w walucie określonej przez Państwo Członkowskie, w którym przedstawiono
roszczenie.	
Pole 16: Na formularzu naliczania należności podać kwotę ceł i innych opłat będących przedmiotem roszczenia.
Kwoty wskazać w taki sposób, aby cła i opłaty (za pomocą kodów wspólnotowych, przeznaczonych do tego celu)
i podwyższone opłaty, określone w art. 6 Konwencji ATA /art. 8 załącznika A do Konwencji stambulskiej, były wyraźnie podane zarówno cyframi, jak i słownie. Kwoty muszą zostać zapłacone w walucie Państwa Członkowskiego, w którym wystawiono formularz i którego kod umieszczony jest w górnej części drugiej kolumny:	
	BEF = franki belgijskie
DEM = marki niemieckie
ESP = pesety hiszpańskie
IEP = funty irlandzkie
LUF = franki luksemburskie
PTE = escudo portugalskie
DKK = korony duńskie
GRD = drachmy greckie
FRF = franki francuskie
ITL = liry włoskie
NLG = guldeny holenderskie
GBP = funty szterlingi
ATS = szyling austriacki
FIM = fińska marka
SEK = szwedzka korona
CZK = korona czeska
EEK = korona estońska
CYP = funt cypryjski
LVL = łat łotewski
LTL = lit litewski
HUF = forint węgierski
MTL = lir maltański
PLN = złoty polski
SIT = tolar słoweński
SKK = korona słowacka
BGN = lew bułgarski
RON = nowy lej rumuński	
Pole 17: Podać w odpowiednich miejscach nazwę biura koordynującego i datę wypełnienia formularza; umieścić
pieczęć biura koordynującego oraz podpis upoważnionego funkcjonariusza.	
II.	Uwagi dotyczące formularza A	
A.	Formularz A wykorzystywany jest tylko w przypadku naliczania należności dla większej liczby pozycji. Należy
przedstawić go wraz z formularzem głównym. Sumę opłat itp. z formularza głównego oraz formularza A należy
wpisać w polu „Podsumowanie”.	
B.	Uwagi ogólne określone w pkt I stosują się również do formularza A.	
_________